Umgefallen (SSD, ggf auch RD/KH)

[vision]

Sorry für meine Abwesenheit, ich hatte aufgrund einer unvorhersehbaren privaten Angelegenheit leider kurzfristig keine Zeit, in den letzten Tagen hier reinzuschauen. Ich sehe aber, der kompetente Rettungsdienst hat schon übernommen!

[leuchtreklamefahrer]

Der Patient bekommt 10l/min O2 über eine Maske.

Der Blutdruck wird durch den C3 nacheinander an beiden Armen gemessen; re Oberarm: 80/45mmHg, dann Umbau auf den li Oberarm: 85/50 mmHg.

BZ: 123 mg/dl (= ca 6,8 mmol/l), tympanale Temperatur 36,4°C



S: Ihm wurde es schwarz vor Augen, und nun hat er immer noch das Gefühl etwas "mit dem Kreislauf" zu haben. Zudem Palpitationen
O: Symptombeginn vor 10-15 Minuten beim "kicken", plötzlich, und bisher nur einmal in dieser Form, s.o.
P: Sitzen fühlt sich besser an, die Beine waren vorher auch ganz komisch schwach und zittrig.
QRS: keine Schmerzen
T: Im Sitzen einen Tick besser, aber wirklich gut ist's noch nicht. Vielleicht - wenn ihr ihn mitnehmen würdet - würde er das sogar im KH abklären lassen....

Die Differentialdiagnosen versteht der Patient nicht wirklich

[Maxi]

Die DD waren laut gedacht, um meine Gedankengänge zu verstehen

Folgendes schließe ich aus: ACS, Perikardtamponade, LAE, Aortendissektion.

Aktuelle Verdachtsdiagnose: Supraventrikuläre Tachykardie bei instabilen Patienten.

Als RTW Besatzung würde ich jetzt eine elektrische Kardioversion vorbereiten.

Wenn ich dann mal auf die Seite des NEF Beifahrers wechsel: synchronisierte Kardioversion mit 100 J bei vorheriger Sedierung mit 5 mg Midazolam (wenn Körpergewicht > 70 Kg).

Im Anschluss erfolgt eine Neubeurteilung nach dem ABCDE-Schema sowie ein Blick auf das 12-Kanal-EKG.

[leuchtreklamefahrer]

Gut. Dann - wechseln wir doch gemütlich in eine Nachbesprechung, oder:)? vision, dann Maxi, dann der Rest;)

[vision]

Erst einmal vielen Dank für das Fallbeispiel! Bis auf meine spontane Abwesenheit fand ich mein Vorgehen eigentlich okay.

Ich habe versucht, das Fallbeispiel möglichst strukturiert abzuarbeiten. Allerdings war ich am Ende wirklich unsicher, was der Patient genau hat. Auch die Vitalwerte hätten mir hier nicht großartig weiter geholfen. Hast du mir die eigentlich bewusst vorenthalten ? Auf die Idee, an beiden Armen Blutdruck zu messen, wäre ich nicht gekommen.

Daher habe ich mich auf Basismaßnahmen beschränkt. Wobei man bei dem vorliegenden Bild als Ersthelfer auch nicht viel mehr hätte tun können. Patientenschädigend war hoffentlich nichts.

[Maxi]

Joa... Ich finde die Selbsteinschätzung nach Fallbeispielen immer etwas schwierig.

Der i.v. Zugang hätte schon beim Punkt C im Rahmen der Erstuntersuchung erfolgen können.

Meine Diagnose war EKG gestützt, in Kombination mit der Klinik (synkopales Ereignis, anschließende Hypoperfusion) habe ich den Patienten als kritisch eingeschätzt und gemäß dem entsprechenden Schenkel des ERC Algorithmus gehandelt. Der Patient würde in eine Kardiologie verbracht werden und als Kurzinfusion noch 300 mg Amiodaron bekommen. Der Transport mit normaler Fahrt.

Das soweit von meiner Seite, jetzt bin ich auf die Kritik von Leuchtreklamefahrer gespannt

[leuchtreklamefahrer]

Was sehen wir denn im EKG...?

[Maxi]

Elektrische Aktivität ist vorhanden, die QRS Komplexe sind mit ca. 0,1 Sekunden als schmal zu bewerten. Die Frequenz liegt irgendwo zwischen 150 und 200, das Ganze ist arrhythmisch. P-Wellen sind keine zu erkennen. Steiltyp, keine ERBS.

Ich würde das als eine supraventrikuläre Tachykardie bezeichnen aufgrund einer zu schnellen atrioventrikulären Überleitung bei VHF - sprich eine Tachyarrhythmia absoluta.

[Nordwind]

Unqualifizierter Zwischenruf?
Sind die QRS-Komplexe nicht deutlich breiter als 0,1 sec? Sind doch 25mm/s?

[Maxi]

Stimmt, Tatsache. Bei genauerer Betrachtung könnte man auch Delta-Wellen reininterpretieten. Ich bin auf LRFs Antwort gespannt

[leuchtreklamefahrer]

Reininterpretieren...? Vor oder nach Google-Bildersuche? Wo sieht man denn hier eine Deltawelle? Welche Diagnose lässt sich dann vermuten?

[Maxi]

Davor Sicher bin ich mir aber nicht. Würde auf ein WPW-Syndrom hindeuten. Passt aber nicht so zur Arrhythmie.
Wie Du sicherlich merkst, bin ich so langsam raus.

[leuchtreklamefahrer]

Zunächst: Ich finde, der Fall ist etwas verzwickt und geht über das Ausbildungsniveau eines Sanitäters hinaus. Schlimme Dinge sind meiner Meinung nach nicht passiert.

Auf die Idee, an beiden Armen Blutdruck zu messen, wäre ich nicht gekommen.

Warum könnte man das denn in diesem Fall machen?

Bis zu dem Moment wo das komische EKG ins Spiel kam empfand ich das Fallbeispiel als solide abgearbeitet, mit klar erkennbarem roten Faden und Einhaltung der typischen Schemata.

Dann kommt der blöde Moment, wo man realisiert, dass das ziemlich schnell und gefährlich aussieht, und so nicht besonders häufig im rettungsdienstlichen Setting anzutreffen ist.

Prinzipiell kann man hier sicher einige therapeutische Optionen diskutieren. Wenn man sich eindeutig für "instabil" entscheidet bleibt guideline-konform nur eine Kardioversion. Ansonsten würde ich hier über Ajmalin oder Amiodaron nachdenken.

Wenn dieses EKG nicht im Rahmen eines Fallbeispiels gezeigt und einen regelmäßigen, schnellen Rhythmus zeigen würde, wäre eine Delta-Welle für mich nicht erkennbar.
Hier kann man das eventuell schon sehen, jedoch zeigt sich diese meist nach Konversion in deutlich ausgeprägter Form.
Zudem hat das EKG noch eine weitere Auffälligkeit, die auch Überlegungen in eine weitere Richtung zulässt.

Sichtbar finde ich auf den ersten Blick ein tachykardes, arrhythmisches EKG mit breiten Komplexen, Linkstyp, mit auffallenden S-Zacken in V1 + V2.

[Maxi]

Vielen Dank an dieser Stelle für das Fallbeispiel!

Beim EKG habe ich mich von den doch recht spitz zulaufenden Kammerkomplexen täuschen lassen, nach Nordwinds Zwischenruf bin ich dann auf die Delta-Wellen gekommen (in der Tat ohne Google, allerdings auch erst einmal live gesehen ). Auf jeden Fall hat mir das FB gezeigt, dass ich mich etwas mehr der Rhythmusdiagnostik zuwenden sollte.

Eine Frage hat sich allerdings bei mir aufgetan: Warum ein Linkstyp? II hat die größte Amplitude, I + III positiv, III>I = Steiltyp. Oder stehe ich total auf dem Schlauch?

[leuchtreklamefahrer]

Nö. Sehe ich auch so- hätte da leider ein falsches EKG im Kopf, da ich das Bild auf dem Handy nicht öffnen kann...