Akutes Abdomen [SanH]

[Minnyle]

Gut, dann befrage ich den PAtienten/bzw. die Freundin nach deem Sample-Schema:

Wie liegt der Patient momentan da? Für ihn aktuell aushaltbar? Ansonsten biete ich ihm die Schonhaltung mit angezogenen Beinen an.

Welche Symptome/Schmerzen liegen aktuell vor?
- Wann genau haben die Schmerzen angefangen?
- Wo genau sind die Schmerzen?
- Wielange bestehen die Schmerzen schon?
- Schleichend begonnen oder schlagartig?
- Stechender, drückender oder zerreisender Schmerz?
- wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von 0-10 (0 nix - 10 stärkste vorstellbare Schmerzen?)
- gegen die Schmerzen schon was genommen?
- andere Symptome? Hautkolorit, Vigilanz, Schweißig (kalt/warm?), Unruhig?
- Bauch nochmals abtasten


Bestehen Allergien?
- besond. Medikamente?
- Allergiepass?


Medikamente/Patientengeschichte
- bestehen Vorerkrankungen? Wenn ja welche Medikamente werde da genommen?
- muss er seit der Darm-OP Dauermedikamente nehmen? Wenn ja welche?


Letzte:
- Mahlzeit, Stuhlgang: Was, wieiviel, fest, flüssig?


Ereignis:
- Was genau ist passiert für den Grund das er den Rettungsdienst alarmiert hat?


Während ich das frage, macht der Kollege bitte:
- einen EKG-Ausdruck
- Blutdruck
- Sauerstoff 5 liter Brille
- Sättigung
- bereitet ne Infusion vor

[Buschi]

Der Patient äußert stärkste stechende Schmerzen (10) im rechten Unterbauch, die plötzlich vor ca. einer dreiviertel Stunde angefangen haben. Er hat gegen die Schmerzen nichts genommen.

Er hat über den Tag ganz normal gegessen, der Stuhlgang war heut morgen ganz normal fest.

Er krümmt sich vor Schmerzen auf dem Sofa, ist leicht blass und schwitzt. Der Schweiß ist warm.

Die Palpation ergibt eine starke Abwehrspannung unten rechts.

Keine dauerhafte Medikation, auch in den letzten Tagen keine Medikamente genommen. Keine Allergien, auch sonst keine weiteren Vorerkrankungen.

Der RD wurde auf Grund seiner starken Schmerzen von seiner Freundin gerufen.

RR 140/90, EKG zeigt einen Sinusrythmus 115 bpm.
SpO2: 97 %, unter O2 dann 99%

[Minnyle]

Gut, dann wird bis der Doc kommt maln Zugang an ner geeigneten Vene gelegt, regelmäßig der Blutdruck gemessen und an Wärmeerhalt gedacht. Ändert sich noch irgendwas?

[Buschi]

Nein, es ändert sich nichts.

Damit möchte ich dieses FB beenden, der NA trifft ein und dessen Maßnahmen kann ich nicht beurteilen.

Eure Kritik bitte. Erst die KTW-Besatzung, dann das RTW-Team.

[Markus]

Da in den letzten 5 Tagen überhaupt keine Eigenkritik gekommen ist:

In dem Fallbeispiel sind mehrere Dinge, die mir gut gefallen, aber einige Sachen, die mich auch massiv stören.


Sicherlich ist es richig, in seine Überlegungen zur Verdachtsdiagnose auch die Auffindesituation mit einzubeziehen, aber die Auffindesituation ist halt nur ein Mosaiksteinchen. hier aber sofort wegen der Anwesenheit von Alkohol gleich eine maßgebliche Beteiligung an dem momentanen Zustand abzuleiten, kann einen massiv fehlleiten … Es wurde sofort ohne eine weitere Frage die Nachforderung eines Notarztes mit „Zustand mit starken Schmerzen nach (Blinddarm-)Operation und V.a. C2“ abgesetzt.


Interessant zu diesen Pauschalisierungen: http://www.cirs-notfallmedizin.de – dort gibt es reale Beispiele, dass aus so einem Schubladendenken Patienten massiv zu Schaden gekommen sind.


Vermisst habe ich eine allgemeine Anamnese (Vorerkrankungen, Medikamente …) deutlich früher, außerdem, gerade in diesem Fall ergänzt durch Fragen wie:
Wann war die Operation, wann sind Sie entlassen worden?
Wann war die letzte Kontrolluntersuchung / Besuch beim Hausarzt? Wurde der Termin wahrgenommen? gibt es hier schriftliche Unterlagen (z.B. Entlassbrief – wenn ja, zeigen lassen).
Dadurch hätte das Team sofort gewusst, dass die Operation länger her ist und hätte die Situation vielleicht anders beurteilt – hier wurde, aufgrund der Äußerung der Freundin und einiger leerer Flaschen gleich in eine Schublade einsortiert, aus die der Patient erst nach ausführlicher Anamnese des RTW-Teams rausgekommen ist.

Zur Körperlichen Untersuchung:
Vermisst habe ich eine Temperaturmessung – vor allem, wenn das Team von einer kürzlich zurückliegenden OP ausgeht. Gerade bei postoperativen Zuständen sind Wundinfektionen nicht selten – zumal passen die Vitalwerte (Bedarfstachycardie) auch dazu.
Außerdem sollte man sich die Zunge (feucht / Trocken) zeigen lassen – bei Fieber ist die Zunge auch oft trocken, vor allem, wenn wenig Flüssigkeit zu sich genommen wird.
Bei der Untersuchung vom Bauch wurde nicht strukturiert vorgegangen. Zuerst kommt die Inspektion – also das Betrachten: hier achtet man in diesem Fall besonders auf die Operationswunden (Lokalisation, Aussehen, Entzündungszeichen wie Rötung, Sekretbildung…).
Nach der Inspektion kommt (beim Bauch) die Auskultation – es wird also mit dem Stethoskop nach Darmgeräuschen gelauscht, hier ist das Vorgehen ähnlich wie beim Abtasten, man geht auch quadrantenweise vor. Hier wird geschaut, wie die Darmgeräusche sind – da manche Zustände (z.B. mechanischer Darmverschluss) charakteristische Geräusche machen.
Danach kommt erst das Abtasten, dessen Vorgehen ja brauchbar beschrieben worden ist.
Allerdings frage ich mich hier nach der Relevanz für die Untersuchung?
Einfache, wesentlich aufschlussreichere Maßnahmen (Anamnese !!!) wurden nicht gemacht, stattdessen wird untersucht – zumal das Untersuchungsergebnis auch keine Änderung des Ablaufes bedingt (außer „Dann melde ich dass an den Kollegen weiter.“) kann man sich diesen schmerzhaften Part sparen., der Notarzt wird dieses ohnehin durchführen – und davon hängt dann auch die Therapie ab – diese Untersuchung ist ja eher Just for fun gewesen.

Erst nach der Untersuchung gab es die Frage nach dem Operationszeitpunkt - die hätte, wie ihr vmtl. selbst schon eingesehen habt, deutlich früher kommen müssen ... man hatte das Gefühl, dass ihr davon ausgegangen seid, dass die OP wenige Tage her ist.

Vom Rettungsdienst ist recht früh auf Anamnese gesetzt worden – und das auch noch sehr strukturiert – also sehr in Ordnung.

[Minnyle]

Bis zu unserem Eintreffen wusste ich ja nur das der Patient Schmerzen hatte und wo die waren. Die Vitalparas waren i. O. und i-was mit ner Operation war.

Ich denke, das ich als RTW-Besatzung das gemacht hab was ich machen durfte und konnte bis der Notarzt eintrifft.

Das legen eines I.V- Zugangs hab ich nur gemacht um das wenn der NA kommt gleich was gegen die Schmerzen geben kann, wir nicht untätig da stehen, und es unnötige Wartezeiten gibt.
`
Ich dachte, mit dem SAMPLE-Schema kommt man hier bei dem Patienten am meisten vorran, da ja wohl was internistisches vorlag und man bei internistischen Dingen oft auf die Anamnese setzen muss. Was bei chirurgischen Sachen öfters nicht so ist, das man ne große Ausführliche Anamnese braucht.

[Buschi]

Ich komme leider erst jetzt dazu, hier etwas zu schreiben. Sorry!

Vielen Dank an Markus, der schon einige wichtige Punkte angesprochen hat.

Wie alle meine Fallbeispiele war auch dieses natürlich wieder an einen echten Fall von einem meiner Sanitätsdienste angelehnt.

Sinn dieses Fallbeispiels war unter anderem, euch zum einen zu zeigen, wie schnell ein SanDienst-KTW mal an einen "echten" Notfall kommt, zum anderen - und das vorrangig - dass nicht immer alles so ist, wie es auf den ersten Blick aussieht. Nicht jeder, der lallt, sich seltsam verhält oder in dessen Nähe sich leere Behältnisse alkoholischer Getränke befinden, ist auch alkoholisiert. Eine etwas genauere Erkundung der Lage vor der Rückmeldung an die Leitstelle wäre hier sicher hilfreich gewesen...

Euer Patient hätte sich auch sicher gefreut, wenn ihr euch kurz bei ihm vorgestellt hättet.

Was mich dann auch etwas irritiert hat, war, dass der höchstqualifizierte Helfer sich im Hintergrund gehalten und seine beiden Kollegen die Untersuchungen machen lassen hat.
So kam es dann auch zu kleineren Fehlern und Versäumnissen, die Markus schon angesprochen hat.
So wäre es z.B. durchaus sinnvoll gewesen, vor der Palpation (dem Abtasten) des Abdomens (Bauchraumes) letzteren zu entkleiden und die Operationswunde kurz zu inspizieren (anzugucken). Dann hättet ihr z.B. gesehen, dass die alles andere als frisch war.

Ansonsten habt ihr euch schnell in die sicher unbekannte Situation eingefunden und das Fallbeispiel gut abgearbeitet. Vielen Dank!

Noch ein Wort zum Rettungsdienst:
Einen Zugang zu legen, nur um nicht untätig rumzustehen, halte ich für keinen guten Grund. Dass allerdings der NA dann sofort etwas gegen die Schmerzen geben kann, ist schon eher ein Argument.

Ansonsten darf ich mich auch hier Markus anschließen: Sehr gut und strukturiert abgearbeitet! Danke, Minnyle.

[Berliner Schildkröte]

Original von Buschi
Nicht jeder, der lallt, sich seltsam verhält oder in dessen Nähe sich leere Behältnisse alkoholischer Getränke befinden, ist auch alkoholisiert. Eine etwas genauere Erkundung der Lage vor der Rückmeldung an die Leitstelle wäre hier sicher hilfreich gewesen...

Wobei die Nachforderung des NA an sich ja nicht falsch war und sich das mit den Weinflaschen schnell geklärt hat.

Original von Buschi
Euer Patient hätte sich auch sicher gefreut, wenn ihr euch kurz bei ihm vorgestellt hättet.

Also ich hab mich vorgestellt.

Original von Markus
Vermisst habe ich eine allgemeine Anamnese (Vorerkrankungen, Medikamente …) deutlich früher, außerdem, gerade in diesem Fall ergänzt durch Fragen wie: Wann war die Operation, wann sind Sie entlassen worden? Wann war die letzte Kontrolluntersuchung / Besuch beim Hausarzt? Wurde der Termin wahrgenommen? gibt es hier schriftliche Unterlagen (z.B. Entlassbrief – wenn ja, zeigen lassen).

Ja, die Anamnese hätte natürlich sofort und ausführlich kommen müssen.

Gibts noch eine Auflösung, was der Patient nun hatte?

Grüße
Berliner Schildkröte

[Buschi]

Original von Berliner Schildkröte
Wobei die Nachforderung des NA an sich ja nicht falsch war und sich das mit den Weinflaschen schnell geklärt hat.

Falsch war die Nachforderung des NA ganz sicher nicht. Im realen Einsatz haben wir allerdings darauf verzichtet und stattdessen den Patienten schnell und schonend mit dem RTW ins KH gefahren.

Original von Berliner Schildkröte
Also ich hab mich vorgestellt.

Du ja, aber auch erst relativ spät. Und deine Kollegen haben gleich ganz drauf verzichtet.

Original von Berliner Schildkröte
Ja, die Anamnese hätte natürlich sofort und ausführlich kommen müssen.

Auf jeden Fall. Wie schon gesagt wurde: Bei einem internistischen Patienten ist eine umfassende Anamnese das A und O!

Original von Berliner Schildkröte
Gibts noch eine Auflösung, was der Patient nun hatte?

Nein, gibt es nicht. Wir haben den Patienten mit der Arbeitsdiagnose "Akutes Abdomen" ins KH gebracht und dann auch nicht weiter nachgehakt.

Vielleicht haben unsere studierten Mediziner hier ja eine Vermutung.

Ich würde Verwachsungen oder ähnliches vermuten, die jetzt Beschwerden verursachten.

[Markus]

Verwachsungen wären sicherlich möglich, aber bei der Beschreibung wie lokale Schmerzen, dort Abwehrspannung würde ich nicht sofort daran denken.
Möglich ist sicher auch eine Hernie (denke da Richtung Leistenbruch, ggfl. auch eingeklemmt). Hierzu würde eine Schmerzausstrahlung Richtung Scrotum passen - ist hier aber nicht beschrieben worden. Eine Hernie an der alten Operationsnarbe ist theoretisch auch möglich....
Gerade das Abdomen ist ein Quell unterschiedlichster Krankheitsbilder diverser Disziplinen (internistisch, chirurgisch, urologisch, gynäkologisch....), i.d.R. arbeitet man daher auch im Rettungsdienst mit Arbeitsdiagnosen wie "unklares Abdomen" oder "akutes Abdomen" - zumal die Akuttherapie bei allen Ursachen doch relativ ähnlich ist (Analgesie, ggfl. Volumenersatz, Transport ins Krankenhaus ...)

[GeKue]

Original von Buschi
Falsch war die Nachforderung des NA ganz sicher nicht. Im realen Einsatz haben wir allerdings darauf verzichtet und stattdessen den Patienten schnell und schonend mit dem RTW ins KH gefahren.

Wobei man sich als Helfer da die Frage gefallen lassen muss, ob einem Patient mit stärksten Schmerzen (10, s. oben) nicht doch eine suffiziente Schmerztherapie zusteht.

[Buschi]

Wobei man sich dann die Frage stellen muss, ob man den Patienten direkt ins KH fährt oder erst nen NA aus ebenselbem bestellt und auf den wartet... Wir haben uns für ersteres entschieden.