Retten in Etappen... have fun!

[M1k3]

ICh hätt gern nochmal die aktuellen Werte pls.

HF:
P:
RR:
SpO2:
EKG:
BZ: (Kapillar diesmal bitte)
GCS:

Ansonsten: Pat initial nach noch bei Bewusstsein, bei eintreffen RD bewustlos, Pupillen reagieren auf Licht, Isokor. GCS lag bei eintreffen RD bei 4.

KPW Vorderkopf, Hinterkopf
Thorax linksseitig instabil
Offene Sprungelenksfraktur 2°
Zahn fehlt, nicht aufzufinden.

Dann halt die Werte.

Pat. hat durch vermutliche Reizung des Vagusnerves eine stark ausgeprägte Bradykardie, sowie einen Stimmritzkrampf. Es läuft zur Zeit nur die eine Ringer durch.

[André-SSD]

Ich würde nur noch ergänzen das wir schon 1mg Supra drin haben,und Atropin aufgezogen ist,sowie das es langsam mal Zeit für Muskelrelaxien oder sogar ner Koniotomie ist!

[SunshineSani]

aktuelle Werte:

HF: (mit Supra) 99 BPM
RR: 75 systolisch
SpO2: 86% (Tendenz fallend)
EKG: Sinusbradykardie, 4VES /min
BZ: (Kapillar) 5,6mmol/l
GCS: 1+1+2 = 4

Notarzt darf...

[GeKue]

Hm, peit, Don, Markus und Co wären sicherlich prädestinierter, aber ich versuch mich mal:

[öhm, Alex: HF 99 aber Bradycardie? Verschrieben?)

Guten Tag meine Herren (und Dame)!
Schönes Desaster, was ihr mir hier übergebt. *grins* Erstmal muss das mit der Atmung klappen, das ist aktuell das bedrohlichste.

Habt ihr schon Medis für eine RSI aufgezogen!? Wenn nicht, hätte ich mal gerne Succy und Eto (jaja, ich weiss...der RR gefällt mir auch nicht).
Falls Du für's Eto 'ne Dosierung möchtest, hätte ich gern ungefähres Gewicht des Patienten.

Ansonsten prüf ich die Tiefe der Bewusstlosigkeit, übernehme den Beutel, checke Guedellage und Kopfposition, um ggf noch was rein zu kriegen, während ihr das aufzieht. Die Prakti bastelt mal bitte ein Reservoir an den Beutel, damit wir auch ne gute Anreicherung mit O2 haben.
Hat der pCO2-Anstieg während dem Sauerstoffmangel den Laryngospasmus wieder gelöst, bekomme ich Luft rein?
Ansonsten gibt's das Succy jetzt schon, wenn die Bewusstlosigkeit mir tief genug erscheint und ich versuch mal, den Schnorchel rein zu bringen. Wenn's klappt, ist's gut....dann wird die ITN mit Keta/Do aufrecht erhalten und ich kann auf's Eto verzichten...


Dann gibt's 'ne 14er Nadel dahin, wo sie halt hin passt (ggf halt V. jugularis ext./ant. oder femoralis) mit 'ner 6er HAES vorerst. Schön im Strahl laufen lassen bzw vom RA-Praktikant drücken lassen, falls sie ne Hand frei hat.
Edit: Da die erste Ringer sicher bald durch ist, gibt's ne Zweite auch noch obendrein.

Ein Blick auf die diversen Gerätschaften zeigt mir was?

Soweit erstmal....
Mal schauen an welcher Stelle uns da Stolpersteine eingebaut werden.

[M1k3]

Intubation hatte ich vorbereitet, natürlich auch Succinylcholine. Etomidate allerdings nicht, hatte an Keta + Mida gedacht.

*Eto Aufzieh*

[GeKue]

Naja, wir müssen halt mal schauen, ob wir das überhaupt brauchen. Aber dann hab ich es lieber parat liegen...

Verspreche mir davon mehr Erfolg bei der Intubation, als mit dem Keta (bzgl des Muskeltonus). Und bzgl Keta-Einleitungen: Wird ja heutzutage durchaus auch bei SHTs eingesetzt, aber noch vor 4 Jahren war das weitestgehend verteufelt, wegen einer mgl. Hirndrucksteigerung. Wenn Du da noch n Oldie als NA erwischst, haut er Dir das vorbereitete Keta um die Ohren.

[Markus]

Wir haben einen 5.-Klässler vor uns - also irgendwas um 30 - 35 kg, wenn der schon einen Liter VEL drin hat, ist das schon einiges, nicht dass er uns ins Lungenödem rutscht.

Mögliche Probleme:

SHT:
zunehmendes Eintrüben deutet auf Blutung ect. hin, also zügige Transportpriorität. hat sich die Pupillengröße / Reaktion verändert?
Zudem ist ein gewisser Blutdruck notwendig, um einen guten Perfusionsdruck zu haben. von daher spricht dieser punkt schon mal für eine Blutdrucktherapie.

Thorax:
mal steht hier instabiler Thorax, dann wieder ganz normale Atemgeräusche, das harmoniert nicht sauber. daher nochmalige Untersuchung, gerade nach Intubation kann sich durch die Druckumkehr schnell ein Pneumothorax ausdehnen oder ein Spannungspneumothorax entstehen.

Blutung:
versorgte Platzwunden und offene Sprunkgeklenksfraktur sind beschrieben - wie stark bluten diese / haben geblutet.
Was macht der Bauch? Bauchdecke weich? Prellmarken?

Neue Messrunde:
liegt der Tubus? etCO²? hier strebe ich einen Wert von 35 - 38 mmHg an, d.h. jetzt evlt. erst mal etwas leicht beschleunigt beatmen und im Verlauf anpassen.

Narkoseaufrechterhaltung:
ich bin für Fentanyl / Midazolam, Ketanest geht sonst auch - auf jeden Fall ist die Narkose wichtig, sonst macht das auch weitere Hirndrucksteigerungen.

War der Blutdruckabfall hypoxiebedingt oder scheint er sich so zu bestätigen? Bitte Kontrollmessung.
Wie viel Zeit ist seit Unfall vergangen?

Ansonsten gleich zügig auf die Trage mit Vakuummatratze (ist ja schon aufgeschaufelt), parallel dazu kann NEF-Fahrer schon mal schauen, ob und wo ein Bett in einem entsprechenden Zentrum mit Neurochirurgie und Unfallchirurgie frei ist, je nach Entfernung ggf. luftgebundenen Transport andenken....

Und mal in Richtung des Rettungsdienstes gefragt, welchen Grund es vorhin zur sofortigen Intubation ohne Medikamente gab - immerhin war er ja spontanatmend und gut oxygeniert, wenn ich mit dem Seitenblick aufs Protokoll alles richtig erfasse....

[M1k3]

Markus, zu schnell gelesen
Wir sind bei 500 ml VEL + die HES.
Ausserdem befinden wir uns im RTW auf Vakuumatratze mit Stifneck.

Guck dich doch mal um

[Markus]

die zweite VEL hat GeKue angehangen, und die Haes an den zweiten Zugang....

Mit RTW habe ich jetzt auch gelesen, danke für den hinweis.

[GeKue]

Ah, fein...der Markus ist da.

Dann bleib ich mal der junge Assitenzarzt, der dabei ist seinen Fachkundenachweis zu machen und Markus ist mein Ziehpapa-Notarzt, der mir auf die Pfoten gucken muss.

Aber lies Dich mal bitte durch mein Posting da oben, denn da sind schon ein paar Maßnahemn geschildert, die jetzt primär bei unserem erscheinen im RTW anstehen und wir brauchen halt erst die Infos von Alex, wie sich das weiter entwickelt... aber das Abklären der Zielklinik ist sicher schon mal ein Schritt.

Edit: Ja, da doppeln sich grade die Postingzeiten.

[Minnyle]

Ja die Ringer lass ich im Schuss bzw. als Druckinfu rein. Gibts jetzt noch i-was zu machen wasn och net gemacht isT?

[SunshineSani]

Da is man mal drei Stunden sich der Histologie zuwenden und schon gehts hier rund *lach*


Also erstmal: Ja Gerrit, ich hab mich verschrieben bzw. ver-copy-pastet. Is natürlich keine Bradykardie mehr dank des Supras. Asche auf mein Haupt...

Und nun weiter im Text:

Patient ist nach der Gabe von Succy und der Medikation auf die ihr euch zur Narkose nun geeinigt habt (les ich grad richtig Fenta + Midazolam raus?) intubiert. Tubus sitzt nach Auskultation richtig; beidseits belüftet.

Zum Thorax: Ausführlicher Bodycheck und das geschulte Augen/Ohr des Notarztes (*hrrhrr*) ergeben dass 4., 5. und 6. Rippe links instabil / frakturiert sind. Lungenflügel sind beidseits und auch in allen Lappen anständig belüftet. Was lediglich auffällt sind im Bereich des rechten Hauptbronchus Gurgelgeräuasche, vermutlich durch die Aspiration von Erbrochenem.

Blutung: Die Wunden sind wie gesagt versorgt und die Blutungen stehen auch fast überall. Lediglich die offene Unterschenkelfraktur sifft noch etwas kräftiger. Insgesamt dürfte der patient rund 0,5 Liter Blut verloren haben.
Bauch ist immernoch weich und ohne sichtbare Prellmarken.

Messrunde:
HF: 90 bpm (relativ stabil um den Wert)
RR: 80 systolisch (Tendenz wieder leicht steigend)
SpO2: 93% (nach Intubation mit steigender Tendenz)
EKG: Sinusrythmus, 4 VES /min
etCO2: 38mmHg (relativ stabil um den Wert)
GCS: 1+1+1 = 3



So zufrieden ober hab ich was vergessen?
Zeit seit Ereignis/Notruf: ca. 25 bis 30 Minuten
Der NEF-Fahrer kann hat 2 Bettenangebote:
- 15min Fahrtweg, Neurochirurgie, nimmt auch auf, hat für p.o. allerdings kein Beatmungsbett mehr frei aktuell und müsste Pat später weiter verlegen
- 25min Fahrtweg, neurochirurgisches Centrum, nimmt auf und hat auch p.o. Beatmungsbett frei und würde dies auch frei halten

Zu den Infusionen: So wie ich das sehe ist jetzt einmal 500ml VEL drin, einmal 500VEL am laufen und 500 HES ebenso am laufen.

[GeKue]

Na, das klingt doch schon passabel.


Zur anhaltenden Realxierung dann eine Langzeitrelaxanz (Pancuronium o.ä.).

Und ich denke, wir können den Transport in die Klinik so starten. Ein RTH würde hier sicherlich keine Zeitvorteile bringen, von daher darf es für uns auch erstmal die Klinik in 15-Minuten-Entfernung sein, wenn keine anderen Aspekte dagegen sprechen. Ein Haus mit Neurochirurgie, wird hoffentlich eine Unfallchirurgie angeschlossen haben und ein Polytrauma vermutlich versorgen können.

Während des Transportes dann Aufrechterhaltung der Narkose mit fraktionierten Gaben Midazolam, ggf Schmerzmittelgabe wiederholen. Den Druck würd ich ganz gern aber schon auf 100 - 110 sys. einpendeln lassen - das wäre für die Infusionstherapie beim Transport mein Zielwert.
Ob man die US-Fraktur vor dem Transport noch reponiert sei dahin gestellt. Wenn die periphere Durchblutung gegeben ist, würde ich es vermutlich nicht machen (trotz Gefahr einer Nervenschädigung die ich nicht erkenne mangels der Möglichkeit einer Sensibilitätsprüfung). Aber ob das ein gangbarer Weg ist, dazu fehlt mir das nötige Wissen (Don, falls Du liest: Risiko-Nutzen-Abwägung? - ggf gerne per PN)

Tja, mein Rettungsteam: Dann mit wehenden Fahnen gen Klinik und Info an die Leitstelle, das wir in 15 Minuten da sind und den Schockraum gern mit (Neuro-)Chirurgie und Anästhesie parat hätten.

Edit: Den Verdacht auf das Aspirationsgeschehen würd ich bei Übergabe im KH mit erwähnen, die sollen dann im Krankenhaus endoskopisch absaugen.

[SunshineSani]

Natürlich. Beides Häuser der Maximalversorgung die auch einen Polytraumapatienten aufnehmen. Klinik 1 wie gesagt nur ohne freies Beamtungsbett zur Zeit.
Blutdruck steigt bei laufender Infusionstherapie ziemlich gut auf rund 100 systolisch. Herzfrequenz stabil um die 90 bpm und die Sättigung steigt auf 99% und bleibt da auch konstant. Ansonsten keine weiteren Veränderungen.

Damit würd ich dass Fallbeipiel für beendet erklären und zu einer regen Diskussion einladen. Mein kurzes Fazit lautet: Mittelprächtig. Es wurden aus meiner Sicht zwei wirklich gravierende Fehler gemacht, die ich dann auch entsprechend im Fallbeispiel "bestraft" habe. Trotzdem ganz pasabel gelöst und zumindest mit der neuen Situation ganz gut umgegangen.

[M1k3]

Ich spreche jetzt mal nur für die RD Phase ohne NA.

Ich hätte lieber den Pat. in SSL gelassen bis NA eintrifft, mit Stifneck in Rückenlage ohne suffizienten Aspirationsschutz ist mir nix. (Was daraus folgte, Intubation usw. war natürlich ein Fiasko.)

Die Gabe von Supra fand ich auch schlecht. Ich hab von einem NA mal gehört das er Supra sehr sehr ungern aufs schlagende Herz spritzt, andere tun das wohl garnicht.
Ich weis nicht ob Atropin die richtige Wahl gewesen wäre, aber Supra wars nicht. (Vor allem net 1 mg, das ist ne Rea Dosis.)

Das wäre auch ein Kritikpunkt meinerseits an dich, SunshineSani: Nach der Gabe von Supra müssten seine Werte anders aussehen, soweit ich weis.