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Original von Don Spekulatius
Also, wenn Du mich überzeugen willst, braucht es wirklich noch deutlich mehr.
Original von peit
Klingt für mich nach wie vor nach ner unfähigen Einsatzleitung...
Solche Dinge wie nen komplett verschmutztes Fahrzeug sollte ihr selber auffallen und Anweisen a la "Macht mal!" funktionieren in den seltensten Fällen...
Original von Don Spekulatius
1. Ist weder eine Aorten- noch eine Mitralklappenstenose eine absolute KI für die Gabe von Nitro. Es ist lediglich "mit Vorsicht" zu geben.
2. Ist es eine absolute Überschätzung, eine Aorten- oder Mitralklappenstenose durch eine Auskultation diagnostizieren zu wollen. Dafür sind die Auskultationsbefunde zu unspezifisch.
3. Interessant ist es nicht, kleine Pneus zu erkennen, sondern auszuschließen. Dies ist selbst mit einem Stethoskop mit elektronischer Verstärkung nicht möglich, sondern erfordert ein radiologisches Verfahren.
4. Die Differentialdiagnose einer Atemnot ist ja nun sehr allgemein formuliert. Die wichtigen Unterscheidungen, Stridor, Spastik, Rasselgeräusche etc. kann man entweder mit einem Billigstethoskop treffen oder man kann es eben gar nicht.
.
Original von krumel
Von daher muss es jeweils von den regionalen Guidelines bzw. dem einzelnen Mitarbeiter abhängen, ob er eine absolute und relative Kontraindikation darin sieht, daher habe ich mir erlaubt beides anzuführen.
Original von krumel
Trotzdem ist die Tatsache, dass man nicht alle (bzw. ggf. nur einen Bruchteil) aller Stenosen erkennt keine Rechtfertigung die Maßnahme zu unterlassen. Selbst wenn nur eine Trefferquote von 10% erreicht wird, ist es bei einer ansonsten ungefährlichen und kaum zeitintensiven Maßnahme kaum zu rechtfertigen sie einfach zu unterlassen, grade im Angesicht der Tatsache, dass Nitro ansonsten ja recht "unbeschwert" gegeben wird.
Original von krumel
Es kommt wieder auf die Sensitivität an. Will ich 100% der kleineren Pneu's erkennen brauche ich eine Bildgebung. Will ich aber nur die größten 40% der Pneus erkennen reicht ggf. eine Auskultation. Es geht wieder weniger um den sicheren Ausschluss(dieser kann eben nur in der Klinik statt finden) als um das Erkennen eines möglichen Pneu's. Das dies auch auskulatorisch in einem gewissen Teil der größeren Pneu's auch möglich ist hat die Studienlage der letzten Jahrzehnte ja deutlich gezeigt, insbesondere aus dem militärischen Bereich gibt es ja viele entsprechende Studien. Das es hierbei auch auf entsprechende Ausrüstung geht hat ja bereits Matzel 1979 gezeigt.
Ihr scheint bessere Schwesternstethos zu haben als wir... Zumindestens mit den Dingern die wir haben hörst du den Unterschied nur wenn du es auch so ohne Stetho hören würdest...
Original von krumel
Ihr scheint bessere Schwesternstethos zu haben als wir... Zumindestens mit den Dingern die wir haben hörst du den Unterschied nur wenn du es auch so ohne Stetho hören würdest...
Original von Don Spekulatius
Es sind aber immer noch die großen Fachgesellschaften, die Guidelines erstellen und weder regionale Gruppen, noch einzelne Mitarbeiter. In den aktuellen Guidelines ist Nitro immer noch unabhängig von Herzvitien enthalten, also sollte nicht der einzelne daran herumdoktern - und schon grade nicht, weil ein Sani der Meinung ist, was auch immer über dem Herzen zu hören.
Genau andersherum wird ein Schuh daraus. Ein pathologischer Auskultationsbefund kann alles oder nichts bedeuten und selbst wenn eine Stenose vorliegt, ist die Korrelation zwischen Ausmaß des Befundes und hämodynamischer Relevanz ja nun mal kaum gegeben. Daher halte ich es für viel gefährlicher, dass aufgrund eines völlig vagen Verdachts dem Patienten eine in den Leitlinien vorgesehene Therapie vorenthalten wird.
The use of nitrates in unstable angina is largely based on
pathophysiological considerations and clinical experience.(...)
(..)
Studies of nitrates in unstable angina have been small and
observational.128–130 There are no randomized placebocontrolled
trials to confirm the benefits of this class of
drugs either in relieving symptoms or in reducing major
adverse cardiac events. Only very scarce data exist about
the best route for administrating nitrates (intravenous,
oral, sublingual, or topical) and about the optimal dose
and duration of therapy.131,132
Welche Konsequenz ziehe ich denn aus dieser Diagnose? Wenn ich den Verdacht auf einen Pneumothorax habe, dann wird der Patient einer Klinik zugeführt. Dort kann der Ausschluß erfolgen. Habe ich einen großen Pneu, dann muss ich keinen differenzierten Befund erheben, sondern ich habe ein deutlich abgeschwächtes Atemgeräusch.
Wie gesagt - die Verarbeitung findet zwischen den Ohren statt.
Original von krumelWelche Konsequenz ziehe ich denn aus dieser Diagnose? Wenn ich den Verdacht auf einen Pneumothorax habe, dann wird der Patient einer Klinik zugeführt. Dort kann der Ausschluß erfolgen. Habe ich einen großen Pneu, dann muss ich keinen differenzierten Befund erheben, sondern ich habe ein deutlich abgeschwächtes Atemgeräusch.
Betrachtest du Notfallmedizin nur isoliert ist das soweit richtig. Grade in Zeiten des "Kliniksterbens" und begrenzter Ressourcen ist dieser Ansatz aber eigentlich fragwürdig.
Um es am konkreten Szenario festzumachen: Ich habe zu Anfang meiner Zeit in der Schweiz bei einem kleinen RD hospitiert.
Du hattest dein Wachgebiet 20 Minuten von einem kleinen Spital entfernt, dieses hätte den fraglichen Pneu zwar radiologisch erkennen können, aber keines Falls eine Intervention durchgeführt hätten sondern den Patienten in das Zentrumsspital verlegt hätten.
Vom Wachgebiet aus wäre dieses Zentrumsspital 45 Minuten entfernt gewesen, vom Regionalspital 60 Minuten.
Bei einem entsprechenden sich aus Unfallmechanik und restlicher Klinik ergebenden "fraglichen Pneu" kann ich entweder jeden Patienten gleich ins Zentrum fahren, sicherlich wünschenswert, aber eben bei 8 von 10 Patienten unnötig, von der Tatsache, dass dann ggf. das Wachgebiet sehr lange unbesetzt bleibt ganz zu schweigen.
Oder ich fahre alle Patienten in's kleine Spital, sicherlich billiger, aber 2 von 10 werden dann eben weiterverlegt, Versorgungsdefizit, Versorgungslücke und höhere Kosten für den Patienten inklusive.
Oder ich versuche wenigstens 50% der Fälle zu erkennen und fahre wenigstens den einen Patienten direkt in's Zentrumsspital. Selbst wenn ich eine geringere Trefferquote habe, ist hiermit die Nährung an die optimale Versorgungssituation für alle Patienten mehr gegeben als wenn ich nur "schwarz-weiß" entscheide.Wie gesagt - die Verarbeitung findet zwischen den Ohren statt.
Na danke;)
Glyceryl trinitrate is an effective treatment for ischaemic chest
pain and has beneficial haemodynamic effects, such as dilation of
the venous capacitance vessels, dilation of the coronary arteries
and, to a minor extent, the peripheral arteries. Glyceryl trinitrate
may be considered if the systolic blood pressure is above 90mmHg
and the patient has ongoing ischaemic chest pain. Glyceryl trinitrate
can also be useful in the treatment of acute pulmonary
congestion. Nitrates should not be used in patients with hypotension
(systolic blood pressure d90mmHg), particularly if combined
with bradycardia, and in patients with inferior infarction and suspected
right ventricular involvement. Use of nitrates under these
circumstances can decrease the blood pressure and cardiac output.
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