Gestürzter Radfahrer (RD) - GCS ?

[Max]

Obwohl die Versorgung eigentlich gut lief, möchte ich euch diesen Fall schildern, es gab eine Kleinigkeit, die im Team kurz für Verwirrung gesorgt hat:

Nachtschicht RTW
Der Einsatz führte uns zu einem gestürzten Fahrradfahrer, alarmiert wurden wir als RTW solo.
Die Einsatzstelle befand sich an einer Ortsverbindungsstraße, war gut einsehbar.
Wir wurden von mehreren Passanten eingewiesen und wegen der bereits eingesetzten Dunkelheit schufen wir uns mit den Außenscheinwerfern etwas Licht.

Unser Patient (männlich, Mitte 20) lag regungslos seitlich verdreht neben seinem Fahrrad auf dem mit Grünstreifen abgetrennten Radweg. Er trug noch einen Rucksack und statt Helm lieber eine Mütze. Die Passanten haben ihn wohl schon so vorgefunden, der Sturz wurde nicht beobachtet. Eine PKW-Beteiligung ist aufgrund der örtlichen Gegebenheiten sehr unwahrscheinlich.
Auf Ansprache und Schmerzreiz reagierte der Patient nicht.
Ich stabilisierte sofort den Kopf manuell. Mein Kollege entfernte den Rucksack und anschließend wurde der Pat. vorsichtig in Rückenlage und damit auch ins Licht gedreht.
Die Atmung schien suffizient, keine Zyanose. Während der Umlagerung war nur ein kurzes Zucken des Pat. zu bemerken. Bei einem Blick in die Pupillen fällt ein Herdblick nach links auf. NA wurde nachgefordert.
Es folgt HWS-Krause, Vakuummatratze und ein Transport in den RTW, dort ausführlicher Bodycheck ohne Auffälligkeiten. Puls ca. 100, RR sys 140mmHg, Sp02 98%, GCS 3, Temp. 35,8°C
Der NA traf ein. Nun kommt der Anlass der Verwirrung:
Der Pat. kratzt sich zielgerichtet mit der linken Hand an der Nase - doch nicht bewusslos? Kurz wird spekuliert, ob der Pat. nur simuliert, um die Polizei zu täuschen.
Der Pat. erhielt einen großlumigen Zugang, auf eine Intubation wurde verzichtet.
Wir entschieden uns für einen raschen Transport in den Schockraum (Fahrtzeit <5min), dort sofortiges CT mit Nachweis einer Blutung (leider mir unbekannter Lokalisation).

Die gezielte Bewegung hat uns an unserer Arbeitsdiagnose schweres SHT kurz zweifeln lassen. Letztendlich jedoch war die Beurteilung als bewusstlos mit einem GCS von 3 korrekt, ich hoffe, dass euch durch diese Fallschilderung so mancher Zweifel erspart bleibt und gezielte Bewegungen nicht mit Bewegungen als Reaktion gleichgesetzt werden.

Und nun Fragen, Meinungen, Diskussionen - her damit

[leuchtreklamefahrer]

Was mir mehr Sorgen macht: Der Patient ist beim Eintreffen tief bewusstlos, bis der Notarzt da ist dauert es vermutlich weitere 5 Minuten. In dieser Zeit wird der Patient im halbdunkeln bei laufendem RTW-Monitor umgelagert. Nach Eintreffen des Notarztes dauert es weitere fünf Minuten, bis man losfährt, und nochmals fünf Minuten, bis man an Ort und Stelle im Schockraum angekommen ist. Insgesamt kommen wir auf ein Zeitintervall von fünfzehn Minuten, in dem der Patient mit seinem Atemweg machen kann, was er will.

Ich bin ja prinzipiell für Aktivität seitens des Patienten, aber das ist mir zu arg. Bei einer Anfahrtszeit von weniger als fünf Minuten ist zudem nicht gesichert, dass das Schockraum-Team am Abend oder in der Nacht parat steht. Wenn die Schwangere gerade ihre Notsectio wünscht, steht man da ganz gerne auch mal mit Schwester Rabiata und einem jungen Assistenzarzt der Chirurgie...

Warum nicht einfach den Patienten aus der kalten Umgebung rausziehen, einer untersucht und verkabelt den Patienten im RTW, und der nächste bereitet fix die ITN vor? Einen vermutlich sonst gesunden Patienten mit stabilen Vitalparametern hat man doch in weiteren fünf Minuten intubiert und kann entspannt lostuckern? Auch für das Krankenhaus eventuell das Zeitfenster, um sich zu ordnen und den Patienten dann wirklich organisiert und strukturiert zu übernehmen..?

[Blinki]

Die Kombination Bewusstseinsverlust, Blickdeviation und Bewegungsautomatismus lassen an einen komplexfokalen Anfall denken.
Solche Anfälle können durchaus verwirrende Formen annehmen, bis hin zu scheinbar bewustseinsklaren Patienten, die einfach nur maximal aggressiv sind und durchaus gezielt auf ihre Umgebung reagieren.

Hinsichtlich des Airwaymanagment schliesse ich mich LR an, Patienten mit unklarem Bewusstseinsverlust und Hinweisen auf ein akutes neurologisches Problem (hier Blickdeviation) und fraglichem, relevantem Trauma gehören regelmässig intubiert. Bei stabilen Vitalparametern gerne auch erst nach einer kurzen neurologisch-orientierenden Untersuchung.
Was mir ausserdem fehlt ist ein BZ Wert, aber ich nehme an Du hast nur vergessen ihn hier niederzuschreiben.

[Max]

BZ wurde natürlich gemacht, den Wert weiß ich nicht mehr genau, war knapp über 100mg/dl.
Einen einsatzbereiten Schockraum in unter 5min zu bekommen, ist bei uns glücklicherweise normal.

Auch im KH wurde der Patient erst nach dem CT intubiert - warum sowohl NA als auch KH-Ärzte anfangs auf die Intubation verzichtet haben entzieht sich meiner Kenntnis, wurde aber im RTW vor der Abfahrt von der Einsatzstelle zwischen NA und RA kurz besprochen, war also ein bewusster Verzicht.

Es war auf jeden Fall mein erstes Mal einen so gezielten Bewegungsautomatismus zu sehen und ich war echt überrascht.

[krumel]

Ich würde tendenziell eher Blinki folgen, ohne Nachweis von Traumata ginge meine erste Vermutung auch eher in Richtung eines Krampfanfalls (oder spontaner Blutung), dass jemand so fällt das man "außen" nix sieht aber innen eine Blutung auftritt ist eher unwahrscheinlich.

Zur Intubation: Sehe ich nicht so eng, entscheidend ist eher das Vorhandensein von Schutzreflexen bzw. der Ventilationsstatus. Beide scheinen hier nicht akut problematisch gewesen zu sein, von daher ist die Entscheidung grade unter dem genannten unklaren Symptombild nachvollziehbar.
Die Zeiten in denen man aus reinem "GCS unter 8 wird intubiert" intubiert sind ja hoffentlich vorbei.

[M1k3]

Ein (echter) GCS 3 wäre aber für mich schon ein Grund für den Schnorchel.

Ansonsten erschließen mir gewissen Reihenfolgen nicht... Bewusstlos -> NEF.
Bodycheck => was war zu erkennen?
Dann umlagern?

Eine bewusstlose Person ohne Verletzungen würde ich noch mal kurz nach Ursachen absuchen. Wenn ihr Zweifel an der Echtheit habt, gibts tricks die man anwenden kann... Bei Bedarf PN

Hat er eingenässt, gabs einen Zungenbiss? Bis zum Ausschluss des Traumas lag er mit Stifneck in VM, habt ihr n Guedel oder Wendel eingesetzt?

[krumel]

Das was du für "echt" hälst ist aber nicht der GCS sondern das Problem abseits vom GCS...

[M1k3]

Anders formuliert..

Ein Problem das so manifest ist, das der Patient tatsächlich einen GCS von 3 hat, verdient einen Schnorchel.

[leuchtreklamefahrer]

Nicht zuletzt profitiert ein SHT/ Blutung ziemlich von Normokapnie und Sauerestoff-das wären neben dem Aspirationsschutz auch meine Gründe für die Intubation ( und Beatmung)....

[Max]

Mike, mit dem "umlagern" vor der Nachforderung war lediglich das Zurückdrehen auf den Rücken gemeint - falsche Wortwahl meinerseits...

Bodycheck war außer einen kleinen Platzwunde am Hinterkopf unauffällig.

Nicht eingenässt, kein Zungenbiss
Guedel/Wendel wurden nicht eingesetzt.

[Blinki]

Original von krumel [...] ohne Nachweis von Traumata ginge meine erste Vermutung auch eher in Richtung eines Krampfanfalls (oder spontaner Blutung), [...]

Da ja wohl in der Klinik eine Blutung radiologisch nachgewiesen wurde, dachte ich eher an die Kombination. Sprich einen, durch eine Spontanblutung ausgelösten Krampfanfall.
Ist aber selbstverständlich nur eine mögliche DD.
Möglicherweise kann Max ja nochmal nachhaken.

Zur Intubation:
Waren die Schutzreflexe denn uneingeschränkt vorhanden? Ich zumindest lese das nicht aus der Fallschilderung heraus, würde im Zweifelsfall also eher zur definitiven Atemwegssicherung tendieren, falls ich den Bewussteseinzustand nich verbessern kann. Vorausgesetzt die Verfahren "Narkose" und "Intubation" werden durch das Team beherrscht, sehe ich auch keine nennenswerte Gefährdung des Patienten durch die Maßnahme.
Eine definitive Indikation zur notfallmäßigen Intubation sehe ich hier allerdings auch nicht.

[krumel]

Kann durchaus sein, der Fakt auf den ich hinweisen wollte war eigentlich eher der, dass ein Sturz der keine äußeren Verletzungen hervorruft am ansonsten gesunden Patienten eher selten ausreicht um eine massive Blutung hervorzurufen.

Bezüglich der Intubation:
Die entsprechenden Angaben zu den Schutzreflexen fehlen in der Tat und müssen auch regelmäßig während eines Einsatzes reevaluiert werden.

Und natürlich muss man es auch stark von den lokalen Gegebenheiten abhängig machen..
Es ist etwas anderes wenn du binnen 5 Minuten in der Klinik bist als wenn du 2h Transportweg vor dir hast oder den Patienten per Luftrettungsmittel transportierst.

Mir ging es nur darum die pauschale Aussage "GCS 3 gehört immer intubiert" zu relativieren. Diese ist nämlich schlichtweg nicht richtig. Ansonsten intubieren wir nämlich in Zukunft jeden Krampfanfall in der Nachschlafphase, jeden "gescheiten" Alkoholintox, usw.....
Und intubieren nur damit man intubiert hat...Ist...Nunja... Hoffentlich nicht mehr state-of-the-art...

[Max]

Ich versuche nochmal nachzuhaken, ist gerade nur entfernungsbedingt nicht ganz so leicht

Was wären für euch ausreichende Schutzreflexe?
Für uns beobachtbar war ein Schluckreflex.

[Don Spekulatius]

Der Thread ist ja schon ein wenig alt, aber dennoch noch meine 2 Cents:

Es steht ja anscheinend fest, dass der Patient einen Sturz erlitten hat, auch wenn diesen niemand gesehen hat. Danach war er bewußtlos und dies für einen doch relevanten Zeitraum (5Minuten+ für Eure Ankunft, 3Minuten + bis zur Entscheidung NA, 5Minuten+ bis NA vor Ort ist). Sollte er gekrampft haben, wäre dies schon mal eine sehr lange postiktale Phase, in der sich ja anscheinend auch keine Besserungstendenz gezeigt hat. (Der NA wird ja vermutlich den GCS von 3 noch einmal geprüft haben).
Ein solcher Patient gehört intubiert - siehe Leitlinien SHT-Versorgung, siehe Leitlinien Polytraumaversorgung.

Als Argument muss man sich dann immer wieder anhören, dass der Patient ja vorhandene Schutzreflexe hatte. Da würde mich als Gutachter mal interessieren, wie der Untersucher dies denn festgestellt haben will. Wurde der Patient gefragt? Hat man ihm Wasser in den Hals geträufelt um zu sehen, ob er hustet?

Sicher ist es so, dass man nicht steif nach dem Schema vorgehen kann, dass ein Patient mit GCS8 intubiert werden muss. Klar ist es so, dass auch viele Patienten mit C2-Intoxikation leicht einen solchen Wert erreichen, ohne unbedingt einen Tubus zu brauchen. Hier fehlt aber ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal - das Trauma ! Streng genommen ist die GCS nur bei SHT validiert - aber genau hier ist sie ein wichtiges Tool.

Auch direkt nach einem Krampfanfall wird die GCS im "Intubierbereich" liegen. Aber hier wäre in der Regel eine Verbesserungstendenz zu sehen. Wenn Hinweise auf einen Krampf vorliegen und der Patient verbessert sich innerhalb meiner Beobachtungzeit von GCS 3 auf 6, dann ist es sinnvoll, ihm noch ein paar Minuten zu geben.

Übrigens fragt man sich im Umkehrschluß, was denn gegen eine Intubation gesprochen hätte - jedenfalls bei ausreichender Ausbildung.