Aus dem RD: Bewusstlose Person
Verfasst: 06.02.2012, 17:57Moin!
Anbei ein Bericht von einem Einsatz im Regelrettungsdienst gestern, Tagsüber. Ich schreibe das hauptsächlich hier rein um Input von den Kollegen zu kriegen, was der Pat. hatte, und was man anders hätte machen können. Aber auch um mal einen nicht alltäglichen Einsatz zu teilen.
Um die Mittagszeit rum werden wir (RTW, 2 RettAss, ein RettSan Praktikant im ersten Tag) zur Bewusstlosen Person in einem bekannten Altersheim alarmiert. Natürlich ist auch ein NEF alarmiert.
Bei Eintreffen nehmen wir Defi, elektrische Absaugpumpe, beide Koffer, sowie unsere Sauerstofftasche mit (also "Alles), tun dies alles auf die Trage. Das Personal schickt uns einen langen Gang entlang, wo Appartments sind die Gäste beziehen können die nur ein betreutes Wohnen möchten. Der Gang ist sehr lang, nach ca. 2 Minuten Fußweg sind wir angekommen, zwei Pfelgekräfte (Ausbildung unbekannt) sind vor Ort, ein alter Herr liegt auf dem Boden, bewegt sich, spricht, hat offensichtlich Wasser gelassen.
Ein zweiter Herr steht im Zimmer, dies ist der Sohn.
Der Kollege (an dem Tag Beifahrer auf dem RTW) (RA1) beginnt mit der Anamnese tastet den Puls. Ich (RA2) erhebe die Vitalwerte mithilfe eines 08/16.
Der Druck war 150 / 90 mmHg, die Sättigung 97% und der Puls lag bei 75 bpm.
Zur Anamnese: Bekannt sind Art. Hypertonie, ein Bauchaortenaneurysma das "Operativ Versorgt" wurde 2005, Diebetes Mellitus Typ II sowie der Ausfall der Nieren, er ist also Dialyse Patient. Der Herr braucht keine Gehhilfe, ist sonst in gutem AZ und EZ, und hat mit 88 Jahren eine sehr gute Lebensqualität.
Er hat wohl telefoniert wegen Stress in der Familie, regte sich dabei auf, klagte über plötzlich auftretende starke Kopfschmerzen und sackte dann auf dem Sofa zusammen. Er hat dabei nicht gekrampft, aber schnell geatmet. Die Pflegekräfte legten ihn in eine Art SSL, in der er immer noch mehr oder minder lag, und belassen wurde auf Wunsch des RA1. Dieser Untersuchte den Patient weiter.
Keine Kopfschmerzen (mehr), kein Schwindel, keine Übelkeit, keine Hemiparese, kein Zungenbiss, Pupillen isokor und lichtreagibel, Patient ist wach und orientiert. Über den Rücken wird ein 12 Kanal EKG abgeleitet (Wunsch des RA1), dem Eintreffenden NA wird eine Übergabe gemacht.
Im EKG sieht man einen Schrittmacherrythmus mit RSB und verbreiterten Kammerkomplexen. Der Puls ist weiterhin rythmisch, gut tastbar, normofrequent. Der Zucker, gemessen über den in der li. Ellenbeuge gelegten 18G VVK (RA2) zeigt einen Wert von 140 mg/dl an. Der Patient gibt nun an, auf Klo zu müssen. Mithilfe der Pflegekräften kann er breiigen, nichtauffälligen Stuhl abführen (liegend, mit "Pfanne").
Es wird entschieden den Patienten in ein Haus der Maximalversorgung zu transportieren mit VD: unklare Synkope, DD: Krampfanfall. Im RTW werden nochmals die Vitalwerte erhoben, eine NaCl 0,9% wird zum Offenhalten angehängt. Die Vitalwerte zeigen nun einen Druck von 60 mmHg systolisch, einer HF von 86 bpm und einer SpO2 von 90% an. Periphäre Pulse sind nicht mehr Tastbar, Patient ist jedoch nicht eingetrübt.
Der NA macht einen schnellen Bodycheck (o.B.) , lässt die Infusion schneller laufen und lässt den druck manuell nochmal messen. Dieser ist nun bei 100 mmHg systolisch. Es wird entschieden das der NA begleitet und beide Fzge. mit Sonder- und Wegerechte fahren. Eine Anmeldung erfolgt vom Arzt per Diensthandy.
Auf der Fahrt trübt der Patient ein, die engmaschige RR Messungen ergeben irgendwann wieder einen Blutdruck von 45 mmHg systolisch an. Beide Fzge. halten an, ein arterenol Perfusor wird angeschlossen. 50 ml mit 30,5 mg Norepinephrinhydrochlorid werden initial mit 4 ml/h eingestellt, die Infusion tropft dank Dreiwegehahn weiter. Um keine weitere Zeit zu verlieren wird der Transport fortgesetzt.
Erneut müssen beide Fzge. anhalten, es kann kein Druck gemessen werden(trotz hochstellen der Flussrate auf 8ml/h), zentrale Pulse sind nicht tastbar. Als RA2 das Fzg. hinten betritt klebt RA1 die Fastpatches auf, der NA ist am Drücken, die Praktikantin macht den Ambubeutel fertig. Das übernimmt RA2 (ihr erster Tag, sie ist sich sichtlich unsicher was wie gemacht werden muss),und erklärt dabei das Vorgehen. In einer Pause der HDM wo RA2 hätte beatmen sollen fallen deutliche Atembewegungen des Patienten auf(GCS 3). Die HLW wird abgebrochen, eine assistierte Beatmung wird eingeleitet. Die Praktikantin macht dabei den doppelten C-Griff und ist RA2 damit eine wertvolle Hilfe.
SpO2: 40% - 89% (wird als nicht brauchbar vom Team eingestuft auf Grund der schlechten Zirkulation)
PP: 40 (ebenfalls als nicht brauchbar eingestuft)
HF: Schritmacherrythmus bei ca. 90 bpm, arrythmisch.
RR: 40 mmHg Systolisch.
Die ET Intubation wird vorbereitet, der NA versucht mehrfach frustran VVKs zu legen, auch an der Jugularis. Es erfolgt eine RSI mit Ketanest, Dormicum und Fentanyl, RA2 beatmet weiter den Patienten ohne Probleme, und intubiert unter Sicht mit einem 8,0 Tubus endotracheal. Auskultatorisch sind sich RA2 und NA einig das der Tubus richtig liegt, der NEF RA holt den C3 aus dem NEF um eine Kapnographie zu ermöglichen.
Parallel legt nun RA1 eine 18G VVK in die Jugularis, dort wird eine HEAS 6% als Druckinfusion angeschlossen.
Der angeschlossene Kapnograph (hauptstrommessvefahren) zeigt eine EtCO2 von 12 mmHg, jedoch mit den typischen Plateaukurven, sodass der NA davon ausgeht das der Tubus richtig liegt.
Erneut kann kein Druck gemessen werden, und kein Zentraler Puls getastet werden. Die HDM beginnt wieder, ohne Unterbrechungen, beim Medumat Standard a wird Pmax 60 mbar eingestellt. Der Perfusor wird auf 15ml/h gestellt, die NaCl ist leer, wird mit Ringer ersetzt, ebenfalls als Druckinfusion. Supra wird alle 4 min ca. gespritzt als Bolus. An der Jugularis wird außerdem Natriumbicarbonat zur Blindpufferung genutz. Die Überlegung ist das Dialysepatienten schneller Sauer werden, und dann Katecholamine keine Wirkung mehr zeigen.
Under der HDM kann ein Druck von 108 mmHg systolisch gemessen werden, die EtCO2 steigt auf 23 mmHg.
Nach ca. 30 minuten: ROSC mit messbarem Druck (100 mmHg sys.), tastbaren zentralen Pulsen (90 bpm, arrhythmisch), EtCO2: 28 mmHg.
Parallel wird der Patient mit Kühlplatten gekühlt, die Pupillen sind nun rund, aber anisokor. Der Transport wird zügig fortgeführt, der NA ändert nun die Voranmeldung:
Männlich, 88 Jahre, Intubiert und Beatmet, Z.n. Reanimation, Kreislaufinstabil, Eintreffen in ca. 15 min.
Bei Eintreffen sind sämtliche Werte schlecht:
PP: nicht messbar
SpO2: nicht messbar
HF: 90 bpm, immernoch arrhythmisch
RR:50 mmHg sys.
EtCO2: 12 mmHg
Der NA entschliest sich zügig zur ITS zu fahren, dort warten Internist und Neurologe. Nach dem Umlagern entscheiden Internist und Neurologe das der Patient im Sterbeprozess ist, und man nix mehr tun könne.
EtCO2: fällt in den folgenden 2 min auf 0mmHg ab, RR nicht messbar, im EKG ein Schrittmacherrhythmus mit stark deformierten QRS Komplexen (eigentlich nur noch R und S zu sehen). Nicht auf jeden Spike folgt ein Komplex, P oder T Wellen sind nciht zu sehen. Die Pupillen sind nun laut Internist entrundet, anisokor, reagieren nicht auf Licht. Im Herzsono sieht man laut Internisten nur das Zucken der Muskulatur als Reaktion auf den HSM. Die Bauchaorta lässt sich wohl deutlich sehen, das Aneurysma ist groß, es ist jedoch wohl nur wenig freie Flüßigkeit im Bauchraum.
Beide KH Ärzte entscheiden sich das Beatmungsgerät auszuschalten.
Abgesehen davon das ich es schade finde wenn man sich solche Mühe macht und es nix bringt, würde mich interessieren welche möglichen Ursachen dem Krankheitsbild zugrunde liegen könnten.
Entschuldigung das es so lang ist, udn vlt. nicht perfekt Strukturiert, ich schreibe aus dem Gedächtnis heraus, und das war noch nie das Beste
Auch konstruktive Kritik lese ich mir gerne durch.
Anbei ein Bericht von einem Einsatz im Regelrettungsdienst gestern, Tagsüber. Ich schreibe das hauptsächlich hier rein um Input von den Kollegen zu kriegen, was der Pat. hatte, und was man anders hätte machen können. Aber auch um mal einen nicht alltäglichen Einsatz zu teilen.
Um die Mittagszeit rum werden wir (RTW, 2 RettAss, ein RettSan Praktikant im ersten Tag) zur Bewusstlosen Person in einem bekannten Altersheim alarmiert. Natürlich ist auch ein NEF alarmiert.
Bei Eintreffen nehmen wir Defi, elektrische Absaugpumpe, beide Koffer, sowie unsere Sauerstofftasche mit (also "Alles), tun dies alles auf die Trage. Das Personal schickt uns einen langen Gang entlang, wo Appartments sind die Gäste beziehen können die nur ein betreutes Wohnen möchten. Der Gang ist sehr lang, nach ca. 2 Minuten Fußweg sind wir angekommen, zwei Pfelgekräfte (Ausbildung unbekannt) sind vor Ort, ein alter Herr liegt auf dem Boden, bewegt sich, spricht, hat offensichtlich Wasser gelassen.
Ein zweiter Herr steht im Zimmer, dies ist der Sohn.
Der Kollege (an dem Tag Beifahrer auf dem RTW) (RA1) beginnt mit der Anamnese tastet den Puls. Ich (RA2) erhebe die Vitalwerte mithilfe eines 08/16.
Der Druck war 150 / 90 mmHg, die Sättigung 97% und der Puls lag bei 75 bpm.
Zur Anamnese: Bekannt sind Art. Hypertonie, ein Bauchaortenaneurysma das "Operativ Versorgt" wurde 2005, Diebetes Mellitus Typ II sowie der Ausfall der Nieren, er ist also Dialyse Patient. Der Herr braucht keine Gehhilfe, ist sonst in gutem AZ und EZ, und hat mit 88 Jahren eine sehr gute Lebensqualität.
Er hat wohl telefoniert wegen Stress in der Familie, regte sich dabei auf, klagte über plötzlich auftretende starke Kopfschmerzen und sackte dann auf dem Sofa zusammen. Er hat dabei nicht gekrampft, aber schnell geatmet. Die Pflegekräfte legten ihn in eine Art SSL, in der er immer noch mehr oder minder lag, und belassen wurde auf Wunsch des RA1. Dieser Untersuchte den Patient weiter.
Keine Kopfschmerzen (mehr), kein Schwindel, keine Übelkeit, keine Hemiparese, kein Zungenbiss, Pupillen isokor und lichtreagibel, Patient ist wach und orientiert. Über den Rücken wird ein 12 Kanal EKG abgeleitet (Wunsch des RA1), dem Eintreffenden NA wird eine Übergabe gemacht.
Im EKG sieht man einen Schrittmacherrythmus mit RSB und verbreiterten Kammerkomplexen. Der Puls ist weiterhin rythmisch, gut tastbar, normofrequent. Der Zucker, gemessen über den in der li. Ellenbeuge gelegten 18G VVK (RA2) zeigt einen Wert von 140 mg/dl an. Der Patient gibt nun an, auf Klo zu müssen. Mithilfe der Pflegekräften kann er breiigen, nichtauffälligen Stuhl abführen (liegend, mit "Pfanne").
Es wird entschieden den Patienten in ein Haus der Maximalversorgung zu transportieren mit VD: unklare Synkope, DD: Krampfanfall. Im RTW werden nochmals die Vitalwerte erhoben, eine NaCl 0,9% wird zum Offenhalten angehängt. Die Vitalwerte zeigen nun einen Druck von 60 mmHg systolisch, einer HF von 86 bpm und einer SpO2 von 90% an. Periphäre Pulse sind nicht mehr Tastbar, Patient ist jedoch nicht eingetrübt.
Der NA macht einen schnellen Bodycheck (o.B.) , lässt die Infusion schneller laufen und lässt den druck manuell nochmal messen. Dieser ist nun bei 100 mmHg systolisch. Es wird entschieden das der NA begleitet und beide Fzge. mit Sonder- und Wegerechte fahren. Eine Anmeldung erfolgt vom Arzt per Diensthandy.
Auf der Fahrt trübt der Patient ein, die engmaschige RR Messungen ergeben irgendwann wieder einen Blutdruck von 45 mmHg systolisch an. Beide Fzge. halten an, ein arterenol Perfusor wird angeschlossen. 50 ml mit 30,5 mg Norepinephrinhydrochlorid werden initial mit 4 ml/h eingestellt, die Infusion tropft dank Dreiwegehahn weiter. Um keine weitere Zeit zu verlieren wird der Transport fortgesetzt.
Erneut müssen beide Fzge. anhalten, es kann kein Druck gemessen werden(trotz hochstellen der Flussrate auf 8ml/h), zentrale Pulse sind nicht tastbar. Als RA2 das Fzg. hinten betritt klebt RA1 die Fastpatches auf, der NA ist am Drücken, die Praktikantin macht den Ambubeutel fertig. Das übernimmt RA2 (ihr erster Tag, sie ist sich sichtlich unsicher was wie gemacht werden muss),und erklärt dabei das Vorgehen. In einer Pause der HDM wo RA2 hätte beatmen sollen fallen deutliche Atembewegungen des Patienten auf(GCS 3). Die HLW wird abgebrochen, eine assistierte Beatmung wird eingeleitet. Die Praktikantin macht dabei den doppelten C-Griff und ist RA2 damit eine wertvolle Hilfe.
SpO2: 40% - 89% (wird als nicht brauchbar vom Team eingestuft auf Grund der schlechten Zirkulation)
PP: 40 (ebenfalls als nicht brauchbar eingestuft)
HF: Schritmacherrythmus bei ca. 90 bpm, arrythmisch.
RR: 40 mmHg Systolisch.
Die ET Intubation wird vorbereitet, der NA versucht mehrfach frustran VVKs zu legen, auch an der Jugularis. Es erfolgt eine RSI mit Ketanest, Dormicum und Fentanyl, RA2 beatmet weiter den Patienten ohne Probleme, und intubiert unter Sicht mit einem 8,0 Tubus endotracheal. Auskultatorisch sind sich RA2 und NA einig das der Tubus richtig liegt, der NEF RA holt den C3 aus dem NEF um eine Kapnographie zu ermöglichen.
Parallel legt nun RA1 eine 18G VVK in die Jugularis, dort wird eine HEAS 6% als Druckinfusion angeschlossen.
Der angeschlossene Kapnograph (hauptstrommessvefahren) zeigt eine EtCO2 von 12 mmHg, jedoch mit den typischen Plateaukurven, sodass der NA davon ausgeht das der Tubus richtig liegt.
Erneut kann kein Druck gemessen werden, und kein Zentraler Puls getastet werden. Die HDM beginnt wieder, ohne Unterbrechungen, beim Medumat Standard a wird Pmax 60 mbar eingestellt. Der Perfusor wird auf 15ml/h gestellt, die NaCl ist leer, wird mit Ringer ersetzt, ebenfalls als Druckinfusion. Supra wird alle 4 min ca. gespritzt als Bolus. An der Jugularis wird außerdem Natriumbicarbonat zur Blindpufferung genutz. Die Überlegung ist das Dialysepatienten schneller Sauer werden, und dann Katecholamine keine Wirkung mehr zeigen.
Under der HDM kann ein Druck von 108 mmHg systolisch gemessen werden, die EtCO2 steigt auf 23 mmHg.
Nach ca. 30 minuten: ROSC mit messbarem Druck (100 mmHg sys.), tastbaren zentralen Pulsen (90 bpm, arrhythmisch), EtCO2: 28 mmHg.
Parallel wird der Patient mit Kühlplatten gekühlt, die Pupillen sind nun rund, aber anisokor. Der Transport wird zügig fortgeführt, der NA ändert nun die Voranmeldung:
Männlich, 88 Jahre, Intubiert und Beatmet, Z.n. Reanimation, Kreislaufinstabil, Eintreffen in ca. 15 min.
Bei Eintreffen sind sämtliche Werte schlecht:
PP: nicht messbar
SpO2: nicht messbar
HF: 90 bpm, immernoch arrhythmisch
RR:50 mmHg sys.
EtCO2: 12 mmHg
Der NA entschliest sich zügig zur ITS zu fahren, dort warten Internist und Neurologe. Nach dem Umlagern entscheiden Internist und Neurologe das der Patient im Sterbeprozess ist, und man nix mehr tun könne.
EtCO2: fällt in den folgenden 2 min auf 0mmHg ab, RR nicht messbar, im EKG ein Schrittmacherrhythmus mit stark deformierten QRS Komplexen (eigentlich nur noch R und S zu sehen). Nicht auf jeden Spike folgt ein Komplex, P oder T Wellen sind nciht zu sehen. Die Pupillen sind nun laut Internist entrundet, anisokor, reagieren nicht auf Licht. Im Herzsono sieht man laut Internisten nur das Zucken der Muskulatur als Reaktion auf den HSM. Die Bauchaorta lässt sich wohl deutlich sehen, das Aneurysma ist groß, es ist jedoch wohl nur wenig freie Flüßigkeit im Bauchraum.
Beide KH Ärzte entscheiden sich das Beatmungsgerät auszuschalten.
Abgesehen davon das ich es schade finde wenn man sich solche Mühe macht und es nix bringt, würde mich interessieren welche möglichen Ursachen dem Krankheitsbild zugrunde liegen könnten.
Entschuldigung das es so lang ist, udn vlt. nicht perfekt Strukturiert, ich schreibe aus dem Gedächtnis heraus, und das war noch nie das Beste
Auch konstruktive Kritik lese ich mir gerne durch.
