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Aus dem RD: Bewusstlose Person

BeitragVerfasst: 06.02.2012, 17:57
von M1k3
Moin!

Anbei ein Bericht von einem Einsatz im Regelrettungsdienst gestern, Tagsüber. Ich schreibe das hauptsächlich hier rein um Input von den Kollegen zu kriegen, was der Pat. hatte, und was man anders hätte machen können. Aber auch um mal einen nicht alltäglichen Einsatz zu teilen.

Um die Mittagszeit rum werden wir (RTW, 2 RettAss, ein RettSan Praktikant im ersten Tag) zur Bewusstlosen Person in einem bekannten Altersheim alarmiert. Natürlich ist auch ein NEF alarmiert.

Bei Eintreffen nehmen wir Defi, elektrische Absaugpumpe, beide Koffer, sowie unsere Sauerstofftasche mit (also "Alles), tun dies alles auf die Trage. Das Personal schickt uns einen langen Gang entlang, wo Appartments sind die Gäste beziehen können die nur ein betreutes Wohnen möchten. Der Gang ist sehr lang, nach ca. 2 Minuten Fußweg sind wir angekommen, zwei Pfelgekräfte (Ausbildung unbekannt) sind vor Ort, ein alter Herr liegt auf dem Boden, bewegt sich, spricht, hat offensichtlich Wasser gelassen.
Ein zweiter Herr steht im Zimmer, dies ist der Sohn.
Der Kollege (an dem Tag Beifahrer auf dem RTW) (RA1) beginnt mit der Anamnese tastet den Puls. Ich (RA2) erhebe die Vitalwerte mithilfe eines 08/16.
Der Druck war 150 / 90 mmHg, die Sättigung 97% und der Puls lag bei 75 bpm.

Zur Anamnese: Bekannt sind Art. Hypertonie, ein Bauchaortenaneurysma das "Operativ Versorgt" wurde 2005, Diebetes Mellitus Typ II sowie der Ausfall der Nieren, er ist also Dialyse Patient. Der Herr braucht keine Gehhilfe, ist sonst in gutem AZ und EZ, und hat mit 88 Jahren eine sehr gute Lebensqualität.
Er hat wohl telefoniert wegen Stress in der Familie, regte sich dabei auf, klagte über plötzlich auftretende starke Kopfschmerzen und sackte dann auf dem Sofa zusammen. Er hat dabei nicht gekrampft, aber schnell geatmet. Die Pflegekräfte legten ihn in eine Art SSL, in der er immer noch mehr oder minder lag, und belassen wurde auf Wunsch des RA1. Dieser Untersuchte den Patient weiter.
Keine Kopfschmerzen (mehr), kein Schwindel, keine Übelkeit, keine Hemiparese, kein Zungenbiss, Pupillen isokor und lichtreagibel, Patient ist wach und orientiert. Über den Rücken wird ein 12 Kanal EKG abgeleitet (Wunsch des RA1), dem Eintreffenden NA wird eine Übergabe gemacht.

Im EKG sieht man einen Schrittmacherrythmus mit RSB und verbreiterten Kammerkomplexen. Der Puls ist weiterhin rythmisch, gut tastbar, normofrequent. Der Zucker, gemessen über den in der li. Ellenbeuge gelegten 18G VVK (RA2) zeigt einen Wert von 140 mg/dl an. Der Patient gibt nun an, auf Klo zu müssen. Mithilfe der Pflegekräften kann er breiigen, nichtauffälligen Stuhl abführen (liegend, mit "Pfanne").

Es wird entschieden den Patienten in ein Haus der Maximalversorgung zu transportieren mit VD: unklare Synkope, DD: Krampfanfall. Im RTW werden nochmals die Vitalwerte erhoben, eine NaCl 0,9% wird zum Offenhalten angehängt. Die Vitalwerte zeigen nun einen Druck von 60 mmHg systolisch, einer HF von 86 bpm und einer SpO2 von 90% an. Periphäre Pulse sind nicht mehr Tastbar, Patient ist jedoch nicht eingetrübt.

Der NA macht einen schnellen Bodycheck (o.B.) , lässt die Infusion schneller laufen und lässt den druck manuell nochmal messen. Dieser ist nun bei 100 mmHg systolisch. Es wird entschieden das der NA begleitet und beide Fzge. mit Sonder- und Wegerechte fahren. Eine Anmeldung erfolgt vom Arzt per Diensthandy.

Auf der Fahrt trübt der Patient ein, die engmaschige RR Messungen ergeben irgendwann wieder einen Blutdruck von 45 mmHg systolisch an. Beide Fzge. halten an, ein arterenol Perfusor wird angeschlossen. 50 ml mit 30,5 mg Norepinephrinhydrochlorid werden initial mit 4 ml/h eingestellt, die Infusion tropft dank Dreiwegehahn weiter. Um keine weitere Zeit zu verlieren wird der Transport fortgesetzt.

Erneut müssen beide Fzge. anhalten, es kann kein Druck gemessen werden(trotz hochstellen der Flussrate auf 8ml/h), zentrale Pulse sind nicht tastbar. Als RA2 das Fzg. hinten betritt klebt RA1 die Fastpatches auf, der NA ist am Drücken, die Praktikantin macht den Ambubeutel fertig. Das übernimmt RA2 (ihr erster Tag, sie ist sich sichtlich unsicher was wie gemacht werden muss),und erklärt dabei das Vorgehen. In einer Pause der HDM wo RA2 hätte beatmen sollen fallen deutliche Atembewegungen des Patienten auf(GCS 3). Die HLW wird abgebrochen, eine assistierte Beatmung wird eingeleitet. Die Praktikantin macht dabei den doppelten C-Griff und ist RA2 damit eine wertvolle Hilfe.

SpO2: 40% - 89% (wird als nicht brauchbar vom Team eingestuft auf Grund der schlechten Zirkulation)
PP: 40 (ebenfalls als nicht brauchbar eingestuft)
HF: Schritmacherrythmus bei ca. 90 bpm, arrythmisch.
RR: 40 mmHg Systolisch.

Die ET Intubation wird vorbereitet, der NA versucht mehrfach frustran VVKs zu legen, auch an der Jugularis. Es erfolgt eine RSI mit Ketanest, Dormicum und Fentanyl, RA2 beatmet weiter den Patienten ohne Probleme, und intubiert unter Sicht mit einem 8,0 Tubus endotracheal. Auskultatorisch sind sich RA2 und NA einig das der Tubus richtig liegt, der NEF RA holt den C3 aus dem NEF um eine Kapnographie zu ermöglichen.
Parallel legt nun RA1 eine 18G VVK in die Jugularis, dort wird eine HEAS 6% als Druckinfusion angeschlossen.
Der angeschlossene Kapnograph (hauptstrommessvefahren) zeigt eine EtCO2 von 12 mmHg, jedoch mit den typischen Plateaukurven, sodass der NA davon ausgeht das der Tubus richtig liegt.

Erneut kann kein Druck gemessen werden, und kein Zentraler Puls getastet werden. Die HDM beginnt wieder, ohne Unterbrechungen, beim Medumat Standard a wird Pmax 60 mbar eingestellt. Der Perfusor wird auf 15ml/h gestellt, die NaCl ist leer, wird mit Ringer ersetzt, ebenfalls als Druckinfusion. Supra wird alle 4 min ca. gespritzt als Bolus. An der Jugularis wird außerdem Natriumbicarbonat zur Blindpufferung genutz. Die Überlegung ist das Dialysepatienten schneller Sauer werden, und dann Katecholamine keine Wirkung mehr zeigen.
Under der HDM kann ein Druck von 108 mmHg systolisch gemessen werden, die EtCO2 steigt auf 23 mmHg.
Nach ca. 30 minuten: ROSC mit messbarem Druck (100 mmHg sys.), tastbaren zentralen Pulsen (90 bpm, arrhythmisch), EtCO2: 28 mmHg.

Parallel wird der Patient mit Kühlplatten gekühlt, die Pupillen sind nun rund, aber anisokor. Der Transport wird zügig fortgeführt, der NA ändert nun die Voranmeldung:
Männlich, 88 Jahre, Intubiert und Beatmet, Z.n. Reanimation, Kreislaufinstabil, Eintreffen in ca. 15 min.

Bei Eintreffen sind sämtliche Werte schlecht:
PP: nicht messbar
SpO2: nicht messbar
HF: 90 bpm, immernoch arrhythmisch
RR:50 mmHg sys.
EtCO2: 12 mmHg

Der NA entschliest sich zügig zur ITS zu fahren, dort warten Internist und Neurologe. Nach dem Umlagern entscheiden Internist und Neurologe das der Patient im Sterbeprozess ist, und man nix mehr tun könne.

EtCO2: fällt in den folgenden 2 min auf 0mmHg ab, RR nicht messbar, im EKG ein Schrittmacherrhythmus mit stark deformierten QRS Komplexen (eigentlich nur noch R und S zu sehen). Nicht auf jeden Spike folgt ein Komplex, P oder T Wellen sind nciht zu sehen. Die Pupillen sind nun laut Internist entrundet, anisokor, reagieren nicht auf Licht. Im Herzsono sieht man laut Internisten nur das Zucken der Muskulatur als Reaktion auf den HSM. Die Bauchaorta lässt sich wohl deutlich sehen, das Aneurysma ist groß, es ist jedoch wohl nur wenig freie Flüßigkeit im Bauchraum.

Beide KH Ärzte entscheiden sich das Beatmungsgerät auszuschalten.

Abgesehen davon das ich es schade finde wenn man sich solche Mühe macht und es nix bringt, würde mich interessieren welche möglichen Ursachen dem Krankheitsbild zugrunde liegen könnten.
Entschuldigung das es so lang ist, udn vlt. nicht perfekt Strukturiert, ich schreibe aus dem Gedächtnis heraus, und das war noch nie das Beste :D

Auch konstruktive Kritik lese ich mir gerne durch.

BeitragVerfasst: 06.02.2012, 18:03
von M1k3
Weil Abkürzungen usw. grad Thema sind:
Diese müsst ihr hier einfach tolerieren, ich werde nicht alles Ausschreiben.

BeitragVerfasst: 06.02.2012, 18:12
von Tone Bone
Kreuzgriff wurde vermutlich im Rahmen der ersten neurologischen Untersuchung gemacht, nehme ich an?!
Spontan denke ich an ein neurologisches Problem (auch wenn die klassische Symptomatik fehlt); das könnte (!) auch die Blutdruckschwankungen erklären. Gab es Hinweise auf einen Sturz in den letzten Tagen?
Aufgrund des geschilderten weiteren Vorgehens gehe ich vermutlich richtig davon aus, dass in der Klinik kein CT gefahren wurde?!

BeitragVerfasst: 06.02.2012, 18:20
von M1k3
Original von Tone Bone
Kreuzgriff wurde vermutlich im Rahmen der ersten neurologischen Untersuchung gemacht, nehme ich an?!
Spontan denke ich an ein neurologisches Problem (auch wenn die klassische Symptomatik fehlt); das könnte (!) auch die Blutdruckschwankungen erklären. Gab es Hinweise auf einen Sturz in den letzten Tagen?
Aufgrund des geschilderten weiteren Vorgehens gehe ich vermutlich richtig davon aus, dass in der Klinik kein CT gefahren wurde?!


Neurologisch keine Auffälligkeiten in der erst Untersuchung.
Nein, ITS -> Ex.

Warum nicht in den Schockraum weis ich auch nicht.
Vielleicht krieg ich Morgen im Dienst noch was raus...

BeitragVerfasst: 06.02.2012, 18:24
von Tone Bone
Was mir auch noch in den Sinn kommt: Elektrolytverschiebung?
BGA gabs auf Intensiv vermutlich dann auch nicht mehr, oder?

BeitragVerfasst: 06.02.2012, 18:25
von M1k3
Original von Tone Bone
Was mir auch noch in den Sinn kommt: Elektrolytverschiebung?
BGA gabs auf Intensiv vermutlich dann auch nicht mehr, oder?

Da wir Blut abgenommen hatten (am Anfang) und abgegeben haben, ist vlt. aus Interesse dort was damit passiert. Mal gucken.

RE: Aus dem RD: Bewusstlose Person

BeitragVerfasst: 06.02.2012, 20:15
von Don Spekulatius
Original von M1k3
Das Personal schickt uns einen langen Gang entlang, wo Appartments sind die Gäste beziehen können die nur ein betreutes Wohnen möchten. Der Gang ist sehr lang, nach ca. 2 Minuten Fußweg sind wir angekommen, zwei Pfelgekräfte (Ausbildung unbekannt) sind vor Ort, ein alter Herr liegt auf dem Boden, bewegt sich, spricht, hat offensichtlich Wasser gelassen.
Ein zweiter Herr steht im Zimmer, dies ist der Sohn.
Der Kollege (an dem Tag Beifahrer auf dem RTW) (RA1) beginnt mit der Anamnese tastet den Puls. Ich (RA2) erhebe die Vitalwerte mithilfe eines 08/16.
Der Druck war 150 / 90 mmHg, die Sättigung 97% und der Puls lag bei 75 bpm.

Zur Anamnese: Bekannt sind Art. Hypertonie, ein Bauchaortenaneurysma das "Operativ Versorgt" wurde 2005, Diebetes Mellitus Typ II sowie der Ausfall der Nieren, er ist also Dialyse Patient. Der Herr braucht keine Gehhilfe, ist sonst in gutem AZ und EZ, und hat mit 88 Jahren eine sehr gute Lebensqualität.
Er hat wohl telefoniert wegen Stress in der Familie, regte sich dabei auf, klagte über plötzlich auftretende starke Kopfschmerzen und sackte dann auf dem Sofa zusammen. Er hat dabei nicht gekrampft, aber schnell geatmet. Die Pflegekräfte legten ihn in eine Art SSL, in der er immer noch mehr oder minder lag, und belassen wurde auf Wunsch des RA1. Dieser Untersuchte den Patient weiter.
Keine Kopfschmerzen (mehr), kein Schwindel, keine Übelkeit, keine Hemiparese, kein Zungenbiss, Pupillen isokor und lichtreagibel, Patient ist wach und orientiert. Über den Rücken wird ein 12 Kanal EKG abgeleitet (Wunsch des RA1), dem Eintreffenden NA wird eine Übergabe gemacht.

Im EKG sieht man einen Schrittmacherrythmus mit RSB und verbreiterten Kammerkomplexen. Der Puls ist weiterhin rythmisch, gut tastbar, normofrequent. Der Zucker, gemessen über den in der li. Ellenbeuge gelegten 18G VVK (RA2) zeigt einen Wert von 140 mg/dl an. Der Patient gibt nun an, auf Klo zu müssen. Mithilfe der Pflegekräften kann er breiigen, nichtauffälligen Stuhl abführen (liegend, mit "Pfanne").

Es wird entschieden den Patienten in ein Haus der Maximalversorgung zu transportieren mit VD: unklare Synkope, DD: Krampfanfall.

Bis hierhin alles ok. Der Patient hatte eine Synkope wie Dutzende andere jede Woche. Woher diese allerdings kam, dazu meine Mutmaßung am Schluss.

Im RTW werden nochmals die Vitalwerte erhoben, eine NaCl 0,9% wird zum Offenhalten angehängt. Die Vitalwerte zeigen nun einen Druck von 60 mmHg systolisch, einer HF von 86 bpm und einer SpO2 von 90% an. Periphäre Pulse sind nicht mehr Tastbar, Patient ist jedoch nicht eingetrübt.

Der NA macht einen schnellen Bodycheck (o.B.) , lässt die Infusion schneller laufen und lässt den druck manuell nochmal messen. Dieser ist nun bei 100 mmHg systolisch. Es wird entschieden das der NA begleitet und beide Fzge. mit Sonder- und Wegerechte fahren. Eine Anmeldung erfolgt vom Arzt per Diensthandy.

Auf der Fahrt trübt der Patient ein, die engmaschige RR Messungen ergeben irgendwann wieder einen Blutdruck von 45 mmHg systolisch an. Beide Fzge. halten an, ein arterenol Perfusor wird angeschlossen. 50 ml mit 30,5 mg Norepinephrinhydrochlorid werden initial mit 4 ml/h eingestellt, die Infusion tropft dank Dreiwegehahn weiter. Um keine weitere Zeit zu verlieren wird der Transport fortgesetzt.

Was für eine Dosierung sollen denn 30,5mg Norepinephrinhydrochlorid auf 50ml sein? Wahrscheinlich sprechen wir von 25mg des Wirkstoffs. Die Dosis ist schon einmal eine deutliche Ansage.

Erneut müssen beide Fzge. anhalten, es kann kein Druck gemessen werden(trotz hochstellen der Flussrate auf 8ml/h), zentrale Pulse sind nicht tastbar. Als RA2 das Fzg. hinten betritt klebt RA1 die Fastpatches auf, der NA ist am Drücken, die Praktikantin macht den Ambubeutel fertig. Das übernimmt RA2 (ihr erster Tag, sie ist sich sichtlich unsicher was wie gemacht werden muss),und erklärt dabei das Vorgehen. In einer Pause der HDM wo RA2 hätte beatmen sollen fallen deutliche Atembewegungen des Patienten auf(GCS 3). Die HLW wird abgebrochen, eine assistierte Beatmung wird eingeleitet. Die Praktikantin macht dabei den doppelten C-Griff und ist RA2 damit eine wertvolle Hilfe.

SpO2: 40% - 89% (wird als nicht brauchbar vom Team eingestuft auf Grund der schlechten Zirkulation)
PP: 40 (ebenfalls als nicht brauchbar eingestuft)
HF: Schritmacherrythmus bei ca. 90 bpm, arrythmisch.
RR: 40 mmHg Systolisch.

Die ET Intubation wird vorbereitet, der NA versucht mehrfach frustran VVKs zu legen, auch an der Jugularis.

Wie habt Ihr denn Arterenol gegeben, wenn noch kein Zugang lag? Oder ging es darum, einen zweiten Zugang zu legen?

Es erfolgt eine RSI mit Ketanest, Dormicum und Fentanyl, RA2 beatmet weiter den Patienten ohne Probleme, und intubiert unter Sicht mit einem 8,0 Tubus endotracheal. Auskultatorisch sind sich RA2 und NA einig das der Tubus richtig liegt, der NEF RA holt den C3 aus dem NEF um eine Kapnographie zu ermöglichen.
Parallel legt nun RA1 eine 18G VVK in die Jugularis, dort wird eine HEAS 6% als Druckinfusion angeschlossen.
Der angeschlossene Kapnograph (hauptstrommessvefahren) zeigt eine EtCO2 von 12 mmHg, jedoch mit den typischen Plateaukurven, sodass der NA davon ausgeht das der Tubus richtig liegt.

Entspricht ja dem funktionellen Kreislaufstillstand, den ihr behandelt.

Erneut kann kein Druck gemessen werden, und kein Zentraler Puls getastet werden. Die HDM beginnt wieder, ohne Unterbrechungen, beim Medumat Standard a wird Pmax 60 mbar eingestellt. Der Perfusor wird auf 15ml/h gestellt, die NaCl ist leer, wird mit Ringer ersetzt, ebenfalls als Druckinfusion. Supra wird alle 4 min ca. gespritzt als Bolus. An der Jugularis wird außerdem Natriumbicarbonat zur Blindpufferung genutz. Die Überlegung ist das Dialysepatienten schneller Sauer werden, und dann Katecholamine keine Wirkung mehr zeigen.
Under der HDM kann ein Druck von 108 mmHg systolisch gemessen werden, die EtCO2 steigt auf 23 mmHg.
Nach ca. 30 minuten: ROSC mit messbarem Druck (100 mmHg sys.), tastbaren zentralen Pulsen (90 bpm, arrhythmisch), EtCO2: 28 mmHg.

Parallel wird der Patient mit Kühlplatten gekühlt, die Pupillen sind nun rund, aber anisokor. Der Transport wird zügig fortgeführt, der NA ändert nun die Voranmeldung:
Männlich, 88 Jahre, Intubiert und Beatmet, Z.n. Reanimation, Kreislaufinstabil, Eintreffen in ca. 15 min.

Bei Eintreffen sind sämtliche Werte schlecht:
PP: nicht messbar
SpO2: nicht messbar
HF: 90 bpm, immernoch arrhythmisch
RR:50 mmHg sys.
EtCO2: 12 mmHg

Also persistierender Kreislaufstillstand. Über die 50mmHg systolisch bei nicht tastbarem Puls brauchen wir nicht zu diskutieren - oder?

Der NA entschliest sich zügig zur ITS zu fahren, dort warten Internist und Neurologe. Nach dem Umlagern entscheiden Internist und Neurologe das der Patient im Sterbeprozess ist, und man nix mehr tun könne.

EtCO2: fällt in den folgenden 2 min auf 0mmHg ab, RR nicht messbar, im EKG ein Schrittmacherrhythmus mit stark deformierten QRS Komplexen (eigentlich nur noch R und S zu sehen). Nicht auf jeden Spike folgt ein Komplex, P oder T Wellen sind nciht zu sehen. Die Pupillen sind nun laut Internist entrundet, anisokor, reagieren nicht auf Licht. Im Herzsono sieht man laut Internisten nur das Zucken der Muskulatur als Reaktion auf den HSM. Die Bauchaorta lässt sich wohl deutlich sehen, das Aneurysma ist groß, es ist jedoch wohl nur wenig freie Flüßigkeit im Bauchraum.

Beide KH Ärzte entscheiden sich das Beatmungsgerät auszuschalten.

Abgesehen davon das ich es schade finde wenn man sich solche Mühe macht und es nix bringt, würde mich interessieren welche möglichen Ursachen dem Krankheitsbild zugrunde liegen könnten.
Entschuldigung das es so lang ist, udn vlt. nicht perfekt Strukturiert, ich schreibe aus dem Gedächtnis heraus, und das war noch nie das Beste :D

Auch konstruktive Kritik lese ich mir gerne durch.


Man merkt, dass Dich der Fall irgendwie mitnimmt.
Also: Euer Patient hatte ein Problem, das ihr nicht erfasst habt. Was käme denn in Frage:

- Hypovolämie
- Hypoxie
- Hypothermie
- Hypo-/ Hyperkaliämie (metabolische Störungen)
- Thrombembolie (Pulm/kard)
- Tension-pneumothorax (um auf ein "T" am Anfang zu kommen)
- Toxine
- Tamponade (Herzbeutel)

Nehmen wir einmal an, Euer Patient hätte eine Ruptur seines Aortenaneurysmas erlitten. Dadurch wäre letztlich die initiale Bewusstlosigkeit erklärt. Er wird dann flach gelagert und der Blutdruck reicht ihm wieder. Dann wird er in den RTW verbracht und (vielleicht) mit erhöhtem Oberkörper gelagert. Seine Blutung würde dann weiter fortschreiten. Irgendwann reicht der Druck nicht mehr aus und ist dann auch nicht mehr zu kompensieren. Der Ultraschall bei der KH-Aufnahme würde freie Flüssigkeit schnell darstellen, aber bei einer retroperitonealen Blutung müsste man schon mal genau hinschauen. Fehlende freie Flüssigkeit wäre also kein Ausschluss einer Aneurysmaruptur.

Alternativ hat er vielleicht eine ischämische Herzerkrankung gehabt und ist aus kardialer Ursache synkopiert. Sein Herz hat nicht mehr vernünftig gepumpt und mit Arterenol in volumenwirksamer Dosis habt ihr die Peripherie so dicht gemacht, dass sein Herz die Grätsche gemacht hat.

Letztlich ist es aber müssig, darüber nachzudenken, was hätte sein können. Woran der Mann gestorben ist, wird eine Obduktion klären - keine Diskussion in einem Forum.

Warum die Kollegen in der Klinik so reagiert haben? Manchmal will man einem Menschen so sehr helfen, dass man den Blick für seine tatsächliche Lage verliert. Allein schon die Angabe einer PEA, die schon so lange besteht und für die keine Ursache gefunden wurde, würde den Abbruch der Maßnahmen rechtfertigen. Die Überlebenschance des Patienten war schon zu diesem Zeitpunkt gleich Null. Außerdem darf man mit 88 Jahren auch mal gehen.

Aber sehr detailreicher Bericht !

Zum Thema Elektrolytverschiebungen: Was will man denn nach der langen Rea erwarten?

BeitragVerfasst: 06.02.2012, 22:40
von leuchtreklamefahrer
30,5mg Noradrenalinhydrochlorid= 25 mg Noradrenalin - das ist gängiger:)

Klingt nach hochmotivierter Versorgung durch den RD, allerdings wage ich zu bezweifeln, dass der Patient zu retten war.
Die Blutdruckschwankungen im RTW lassen sich eventuell durch die Verwendung des Corpuls/dem manuellen RR-Gerät erklären, arg viel würde ich darauf ebenso wie auf den Druck unter Reanimation (ohne art. Druckmessung) nicht geben.

RE: Aus dem RD: Bewusstlose Person

BeitragVerfasst: 06.02.2012, 22:43
von M1k3
Original von Don Spekulatius
Original von M1k3
Auf der Fahrt trübt der Patient ein, die engmaschige RR Messungen ergeben irgendwann wieder einen Blutdruck von 45 mmHg systolisch an. Beide Fzge. halten an, ein arterenol Perfusor wird angeschlossen. 50 ml mit 30,5 mg Norepinephrinhydrochlorid werden initial mit 4 ml/h eingestellt, die Infusion tropft dank Dreiwegehahn weiter. Um keine weitere Zeit zu verlieren wird der Transport fortgesetzt.

Was für eine Dosierung sollen denn 30,5mg Norepinephrinhydrochlorid auf 50ml sein? Wahrscheinlich sprechen wir von 25mg des Wirkstoffs. Die Dosis ist schon einmal eine deutliche Ansage.
Sorry, ja 25mg Arterenol auf 50 ml aufgezogen für den Perfusor.

Die ET Intubation wird vorbereitet, der NA versucht mehrfach frustran VVKs zu legen, auch an der Jugularis.

Wie habt Ihr denn Arterenol gegeben, wenn noch kein Zugang lag? Oder ging es darum, einen zweiten Zugang zu legen?
Ein Zugang (18G) lag, zweiter Zugang war das Ziel.

Bei Eintreffen sind sämtliche Werte schlecht:
PP: nicht messbar
SpO2: nicht messbar
HF: 90 bpm, immernoch arrhythmisch
RR:50 mmHg sys.
EtCO2: 12 mmHg

Also persistierender Kreislaufstillstand. Über die 50mmHg systolisch bei nicht tastbarem Puls brauchen wir nicht zu diskutieren - oder?
Nope ;)


Man merkt, dass Dich der Fall irgendwie mitnimmt.
Ja, er beschäftigt mich. Er lag jenseits der Routine, hat Spaß gemacht ("maximale Notfallmedizin" macht nunmal jungen Rettern spaß ;) ), und überraschte mit der plötzlichen Wendung.


Question: Was hättest du anders gemacht? Wo siehst du Platz für eine andere Herangehensweise?

Das dass alles spekulativ ist, ist mir klar, aber es ist doch manchmal hilfreich.

EDIT: Scripting.

BeitragVerfasst: 07.02.2012, 10:13
von Markus
Wie ich das lese, hattet ihr einen älteren (88 jährigen) chronisch kranken Patienten, der es trotz guter Therapie nicht geschafft hat - so etwas kommt vor - es ist klar, dass man sein eigenes Verhalten reflektiert und ggf. nach Fehlern sucht, aber oftmals kann man das Schicksal halt nicht ändern.

Ein paar Kleinigkeiten hätte ich noch anzumerken:
Im EKG sieht man einen Schrittmacherrythmus mit RSB und verbreiterten Kammerkomplexen

Bei eienr Kammerstimulation hat man immer irgendeine Art von Blockbild - braucht man auch eigentlich nicht weiter aufdröseln - ergibt sich halt aus der Lage der SM-Sonde. Wobei ein Aussehen wie ein RSB eher untypisch für einen Schrittmacher ist, da die Stimulationselektrode ja im re Ventrikel liegt - von daher ergbit sich eigentlich ein Bild ähnlich eines LSB.
Anders sieht es aus, wenn man nur eine Vorhofstimulation hat (oftmals bei DDD-Schrittmachern, die bei Sinusarrest ect. eingebaut werden), wenn dieser nur den Vorhof stimuliert, von da aber das Reizleitungssystem korrekt auf die Kammer überleitet, hat man einen normal befundbaren Kammerkomplex.

(die Infos findet man meist im SM-Ausweis, dort ist die Indikation und der Betriebsmodus vermerkt - oftmals lohnt sich da auch ein Blick rein - manche tragen einen implant. Defi, in der Anamnese wird nur vom SM gesprochen - daher auch gerne mit in die Klinik mitnehmen)

Über den Rücken wird ein 12 Kanal EKG abgeleitet (Wunsch des RA1)

Wie - über den Rücken - etwa auf dem Rücken aufgeklebt? Kann man sich schenken - außer bei speziellen Fragestellungen bei genauer kardiolog. Befundung werden mal V 7,8,9 abgeleitet, die Rückenwärts liegen, nicht abe das komplette EKG - ist nicht befundbar ...


An der Jugularis wird außerdem Natriumbicarbonat zur Blindpufferung genutz. Die Überlegung ist das Dialysepatienten schneller Sauer werden, und dann Katecholamine keine Wirkung mehr zeigen.

Oftmals ist bei Dialysepatienten von einer Hyperkaliämie auszugehen, die natürlich auch kard. Komplikationen bedingen kann - daher setzt man bei diesem Patientenklientel auch mal NaBic Blind ein, um den Kaliumwert zu senken - so hätte ich es eher begründet.
Bei Dialysepatienten gehört natürlich noch in die Anamnese, wie sie Dialysiert werden (Peritoneal, Hämodialyse, Art des Gefäßzugangs.... ) und wann die letzte Dialyse war - oftmals stehen Notfälle damit in Verbindung.

BeitragVerfasst: 07.02.2012, 10:33
von eins6
Ich hatte einen identischen Fall vor nicht all zu langer Zeit.

Patient, männlich 64 Jahre mit Synkope im Café auf der Toilette.

Anamnese:
- Brustschmerzen beim Stuhlgang
--> Synkope

- Rückenschmerzen, lt. eigenen Angaben schon immer vorhanden
- Kaltschweißig
- Fällt immer wieder zur linken Seite weg
- Patient uneinsichtig, will Transport verweigern

RR: 140 / 70 mmHg
HF: 80
BZ: 230 mg/dl
EKG 12: SR, vereinzelte monomorphe VES

Verdachtsdiagnose war schwer zu erheben.
Mit Ausschluss: Apoplex, Herzinfarkt, Aneurysma ins Allgemeine Krankenhaus (500 Meter entfernt)

Auf Transport wurde ein abgeminderter Leistenpuls rechtsseitg festgestellt.

Im Krankenhaus sind wir direkt ins CT gefahren.
Patient weiterhin kreislaufstabil und komplett orientiert und ansprechbar.
Während der Untersuchung wurde der Patient jedoch reanimationspflichtig.

Letztendlich war es ein Bauaortenaneurysma.

Bei solchen Einsätzen rennt man immer gegen die Zeit.

Also CAVE: Eine Synkope sollte man nie unterschätzen. Und Rückenschmerzen erst recht nicht. ;-)


Ich finde das eure Maßnahmen alle logisch und korrekt waren.
Einsätze im Altenheim und bei Patienten mit vielen Vorerkrankungen sind generell schwierig einzuschätzen.

BeitragVerfasst: 07.02.2012, 22:51
von Hajo Behrendt
Was mich interessieren würde: Wurde die erste RR-Messung mit dem 08/16 oder manuell durchgeführt? Ich habe mehrmals erlebt, dass eine Initialmessung mit dem 08/16 falsche Werte ergibt.

Daher würde ich den ersten Wert immer manuell bestimmen... Und mich bei instabilen Kreislaufverhältnissen nicht auf den Monitor verlassen, sondern ausschließlich manuell messen.

BeitragVerfasst: 07.02.2012, 23:13
von Helpman1993
Original von Hajo Behrendt
Daher würde ich den ersten Wert immer manuell bestimmen... Und mich bei instabilen Kreislaufverhältnissen nicht auf den Monitor verlassen, sondern ausschließlich manuell messen.


Das finde ich auch sinnvoll. Unser auf den LP15 ist eigentlich verlass', manchmal kommen trotzdem komische Werte raus... Deshalb führen wir i.d.R. auch eine klassische, manuelle Blutdruckmessung mit Manschette und Stethoskop durch, meist dann für wiederholte Messungen dann automatisiert per LP.
Wenn ich allerdings Zeit habe, messe ich die Werte gerne auch manuell. Geht ja flott.

BeitragVerfasst: 08.02.2012, 00:16
von GeKue
Die erste Messung sollte IMHO immer manuell erfolgen. Ich beobachte bei meinen gelegentlichen Ausflügen zurück in den RD mit Schrecken die Tendenz der Kollegen (und dadurch bedingt: der Praktikanten), sich auf den Monitor zu verlassen und regelhaft gleich die Manschette des LP15 o.ä. anzulegen. Dazu noch das Pulsoxy dran und dann wird sich ob der tollen Arbeit auf die Schultern geklopft...
Ärgerlich, dass man sich zum BZ messen noch kurzzeitig selbst betätigen muss.

Die Praktis bei mir auf'm Auto schauen sich dann immer verwirrt um, wenn ich beim ersten gemeinsamen Einsatz darauf bestehe, das RR und Puls das erste Mal von Hand gemessen werden. Dabei kann man grade bei der manuellen Pulsmessung so viele Zusatzinfos gewinnen. Ich verstehe nicht, wie man bei der Erstevaluation des Patienten freiwillig auf diese Fülle an Informationen verzichtet.

BeitragVerfasst: 08.02.2012, 18:20
von M1k3
Original von Hajo Behrendt
Was mich interessieren würde: Wurde die erste RR-Messung mit dem 08/16 oder manuell durchgeführt? Ich habe mehrmals erlebt, dass eine Initialmessung mit dem 08/16 falsche Werte ergibt.


Der erste Wert wurde vom 08/16 bestimmt. Ist leider hier nicht üblich das selber gemessen wird, außer von den Praktikanten (da bestehen wir drauf).

das Pulstasten lies aber die Vermutung zu das die Werte so stimmten.