Sanitätsdienst (2 SanH, erfahrener SSDler)

[pamie17]

Wie gesagt, er hat eine 500 mg Tablette Aspirin genommen heute morgen.
GCS 12
Sprache 3
Augen 3
Motorik 6

Puls 130
RR 90/55
SpO2 kein Wert
BZ 100

Pupillenkontrolle starrer, fixierter Blick in die Ferne, reagieren seitengleich auf Licht

[Dark]

Okay, dann beginne ich wegen der Zustandsverschlechterung erneut mit dem ABCDE-Schema:
Falls die Atemwege verlegt sind -> Esmarch-Handgriff, Mundraum bei Aspiration manuell ausräumen, Atmung prüfen: Bei ausreichender Atmung SSL + Beatmungsbereitschaft herstellen, bei keiner Atmung Reanimation
Falls keine Verlegung der Atemwege bemerkbar und auch keine Gefährdung der Verlegung möglich ist -> Oberkörperhochlagerung (15 Grad) + 10 l über eine Maske mit Reservoir.

Ich gebe Karlifax Bescheid, dass er die Leitstelle bitte über die Zustandsverschlechterung informieren soll.
Außerdem achte ich in beiden möglichen Fällen auf den Wärmeerhalt des Patienten.

[pamie17]

AF 19

Gibt’s sonst noch etwas, das du tun willst?

Wenn nicht, dann mache eine Übergabe bitte

[Dark]

Ich würde noch einen Basischeck durchführen, sofern keine erneuten A-, B-, C- oder D-Probleme auftreten würden. Fallen mir dabei irgendwelche Verletzungen auf, die ich bisher nicht bemerkt habe?

[pamie17]

Nein, der Basischeck ist unauffällig.

[Dark]

Das heißt, der Patient hat eine suffiziente Atmung und sitzt derzeit mit einem erhöhten Oberkörper? Besteht die Gefahr einer Verlegung der Atemwege?

[pamie17]

Ja, er hat eine suffiziente Atmung mit erhöhtem Oberkörper und erhält 10 l/min O2 über Maske.
Ob eine Gefahr besteht, musst du wissen. Die GCS liegt bei 12

[Dark]

Ich denke, ich mache jetzt nur noch die Übergabe. Mir fallen keine Maßnahmen mehr ein, die hier noch notwendig sind. Falls der GCS weiter sinken würde, würde ich ihn in die SSL bringen, ansonsten lasse ich ihn weiterhin so sitzen.

„Mann hat über Übelkeit geklagt, vor etwa einer Viertelstunde erbrochen, ihm ist seit ca. einer Stunde schwindlig und soll laut seiner Frau seit Anfang des Tages zunehmend verwirrt sein, bei Ersteinschätzung Puls bei 110, Kaltschweißigkeit, auffallend blass.
Verdacht auf intrakranielle Blutung aufgrund Leitersturz vor einigen Wochen.
Außerdem Einnahme einer Aspirin 500mg heute morgen.
Im weiteren Verlauf zunehmende Abwesenheit, GCS bei 13 und Puls bei 130, Blutdruck 90/55, außerdem beginnende Zyanose, flache Atmung und Atemfrequenz bei 18, Auskultation ohne Befund - SpO2 lag allerdings durchgehend bei 98%.
Behandlung des B-Problems durch 10l mit Maske mit Reservoir und Verbesserung des C-Problems mithilfe von einer Oberkörperhochlagerung mit 15 Grad.
Medikamente nimmt er regelmäßig Ibuprofen und Aspirin, Allergien sind keine außer auf Erdbeeren bekannt.“

[pamie17]

Okay, dann gehen wir mal zur Besprechung über.
Wie habt ihr euch gefühlt? Was habt ihr gut gemacht, was würdet ihr verbessern?

[Dark]

Ich war mir anfangs relativ sicher und habe auch das Gefühl gehabt, richtig an das FB zu gehen. Im Verlauf wurde ich allerdings wesentlich unsicherer, insbesondere die sehr gute Sauerstoffsättigung im Vergleich zu den offensichtlichen Atemproblemen hat mich verwirrt und ich wusste auch nicht ganz, ob eine Sauerstoffgabe dem Patienten hier geholfen hat.
Auch hat es mir am Ende schwergefallen, zu entscheiden, ob ich den Patienten wegen eines drohenden A-Problems lieber in die SSL legen sollte, oder ob eine Oberkörperhochlagerung in seinem Zustand noch akzeptabel ist.
Letzten Endes muss ich tatsächlich sagen, dass ich kaum einschätzen kann, wie gut oder schlecht die Maßnahmen waren, die ich hier angewandt habe.

[pamie17]

Okay, zunächst mal war deine Verdachtsdiagnose richtig. Zeigen wollte ich die Möglichkeit einer sekundären Hirnläsion, was dir sofort klar war.
Die Oberkörperhochlagerung machst du aufgrund des SHTs, nicht wegen einem C-Problem(denn bei Schock wäre das ja die Schocklage, die hier allerdings kontraindiziert ist) und auch nicht wegen dem A-Problem. Wenn der Patient somnolent wird, kann man langsam anfangen, zu überlegen, ob man ihn in die SSL legt. Allerdings war bis zur Ankuft des RDs dein Patient ja nicht wirklich bewusstlos, sondern nur am einschlafen, also wird der Schließmuskel des Magens auch noch richtig arbeiten und die Zunge nicht zurückfallen. Wäre dies der Fall, könnte er auch nicht mehr richtig sitzen.
Sehr gut fande ich die strukturierte Vorgehensweise, vor allem, da du ja gesagt hast, dass du noch keine San-Ausbildung hast. Ein paar Fragen waren vielleicht etwas unnötig und nur starr nach dem Schema, allerdings kann man das darauf zurückführen, dass es eben ein Pen&Paper FB ist.
Die Behandlung war auch sehr gut, wobei ich mir gerne mehr psychische Betreuung, sprich: Unterhaltung gewünscht hätte (vor allem auch wichtig, um die Vigilanz ständig beurteilen zu können)
Die Sauerstoffsättigung hat mir während dem FB zu schaffen gemacht und ich hoffe, dass uns hier vielleicht noch ein NotSan oder Arzt weiterhelfen könnte.
Meines Wissens nach misst die Sauerstoffsättigung den Anteil des Hb, an den O2 gebunden ist durch einen Lichtsensor. Das bedeutet es misst, wieviel von dem Hb, dass durch das periphere Gewebe fließt, gesättigt ist und nicht, wieviel vom gesamten Hb im Körper (sonst würde Pulsoxymetrie ja keine verlässlichen Werte bei Kindern und vor allem Babys liefern)gesättigt ist.
Der Patient hat einen hämorrhagischen Schock, d.h. es kommt nur wenig Blut im peripheren Gewebe an, dieses hat aber, solange keine anderweitige Atemstörung vorliegt, eine normale Sättigung des zirkulierenden Hbs. Zyanotisch ist der Patient trotzdem, weil er viel zu wenig Sauerstoff bekommt, da es auch viel zu wenig Hb gibt und Sauerstoff nicht in großen Mengen gasförmig transportiert werden kann. Die vermehrte Atemtätigkeit würde ich dementsprechend mit dem hohen pCO2 und pH begründen. Habe ich da einen Denkfehler, Dark?

[Dark]

Vielen Dank für das Feedback.
Natürlich würde ich einen Patienten nicht wegen eines C-Problems in eine Oberkörperhochlagerung bringen - das habe ich falsch formuliert.
Zu deiner Erklärung, weswegen der Mann trotz Zyanose eine sehr gute Sauerstoffsättigung hatte: Ich kann dir zwar weitestgehend folgen, bin mir aber diesbezüglich wirklich nicht sicher.

[Karlifax]

Hey, also auch nochmal von meiner Seite ein kurzes Resümee.
Dark war der führende Behandler in dem FB, ich nur die unterstützende Kraft.

Als erstes möchte ich mich korrigieren, ASS gehört natürlich nicht zur Stoffgruppe der Antikoagulanzien, sondern zu den NSAR.

Zu unserem herangehen: Ich war positiv überrascht, dass Dark so schnell auf die richtige Spur gekommen ist, das war sehr gut. Auch das abarbeiten nach ABCDE fand' ich super, auch wenn ich mir da gewünscht hätte, dass auf Feststellungen schneller Taten unsererseits gefolgt wären.
Zudem hätte bei der Übergabe mehr auf die Richtigkeit der Angaben geachtet werden müssen, bspw.:

SpO2 lag allerdings durchgehend bei 98%.

- Dark

ABER

SpO2 kein Wert

- Pamie

oder

Medikamente nimmt er regelmäßig Ibuprofen und Aspirin

- Dark

ABER

M: nimmt gelegentlich Schmerzmittel (Ibuprofen, Aspirin)

- Pamie, bei Fremdanamnese

... und noch mehr Informationen in der Übergabe.


Die Idee des FBs und die Durchführung fande ich gut. Ich habe aber an manchen Stellen den Überblick verloren, da die Posts, auch meine, etwas chaotisch waren - das könnte man beim nächsten Mal definitiv noch verbessern.

Jetzt ist mir fachlich aber einiges nicht ganz klar:
Der Pateint hatte laut @Pamie einen hämmorhagischer Schock - wodurch?
Ich hatte hier eher auf einen neurogenen Schock, also einen distributiven Schock, getippt: Durch intrakranielle Blutung: verletzung des ZNS -> Vasodilatation mit Vasoparalyse -> versacken des Blutes in den peripheren Gefäßen und fehlende Muskelunterstützung zum Bluttransport im Venösen-System

Auch hätte ich bei einem intrakraniellen Druckanstieg, welcher sich schon auf die Vigilanz und den Kreislauf auswirkt, eine Veränderung der Pupillen erwartet (geweitet, verzögert oder gar nicht lichtreagibel oder Anisokor). Oder gibts das auch ohne eine Veränderung der Pupillen?

Soweit ich weiß, misst die Pulsoxymetrie, die Sauerstoffsättigung über das rückgestrahlte rote Licht, welches sie zuvor aussendet. Je nachdem wie viel Licht absorbiert wird, kann sie bestimmen wie viel Hämoglobin mit Sauerstoff (oder Kohlenstoffmonoxid) angereichert ist.
Erklärbar ist das meines Wissens nach darüber, dass das gesättigte Blut (heller) eine andere Rotfärbung hat, als das ungesättigte (dunkler) und damit das Rotlicht anders absorbiert. Angegeben wird das Ergebnis in Prozent (wie viel Prozent von dem gemessenen Hämoglobin mit Sauerstoff angereichert ist).
Wenn der Patient, in Folge welchen Schocks auch immer, nun zentralisiert, ist die Peripherie schlechter durchblutet. Das bedeutet, dort kommt auch weniger sauerstoffgesättigtes Hämoglobin an - die Sättigung sinkt oder ist nicht mehr messbar.

Mir leuchtet ein, dass wir keine Kompetenz zum Auskultieren haben, sofern wir das nicht gelernt haben. Aber dann dürften wir auch keinen Sauerstoff verabreichen, zumindest bei uns in Sachsen ist das soweit ich weiß so.

[Frage an höher Qualifizierte: xABCDE - welche Buchstaben können alle zu dem "X" werden. Ein Kollege von mir meinte letztens, es gäbe mittlerweile auch das D-ABCDE Schema?]

[pamie17]

In Rheinland-Pfalz darf ein SanH nicht auskultieren, aber sehr wohl Sauerstoff geben, wovon ich ausgegangen bin.

Was die Pulsoxxymetrie betrifft: So wüsste ich das auch. Aber kann das Pulsoxy nicht nur den Anteil sauerstoffgesättigter Hb Moleküle im Vergleich zu ungesättigten messen? Wenn dies der Fall wäre, müsste eine normale Sättigung herauskommen, da der Patient ja suffizient atmet -es kommt nur kaum Blut an, also Zyanose trotz normaler Sättigung.
Einen niedrigeren Wert könnte das Pulsoxymeter nur anzeigen, wenn es die Gesamtmenge an Hb im Körper kennen würde. Dann müsste es aber extra Geräte für die Pädiatrie geben, welche es nicht gibt.

Ein Pulsoxymeter kann nur eine Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut) angeben, nicht aber eine Hypoxie (Sauerstoffmangel im Gewebe).
Versteht ihr was gerade mein Problem ist?

[Karlifax]

Ich bin mir nicht sicher. Aber der Unterschied zwischen Hypoxämie und Hypoxie ist mir geläufig.
Trotzdem gibt es dort ja einen Zusammenhang: Wenn das Gewebe nicht mehr mit sauerstoffreichem Blut versorgt wird (was in der SpO2 angeben wird) entsteht die Hypoxie. Wie eine Hypoxie ohne Hypoxämie entstehen soll kann ich mir gerade nicht herleiten.